细菌性脑膜炎

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1、细菌性脑膜炎要求：熟悉常见病因了解发病机制、病理改变掌握一般临床表现、常见并发症掌握脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断掌握治疗原则细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎(bacterialmeningitis)又称化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。多见于5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。细菌性脑膜炎病因及流行病学内因：免疫功能低下血脑屏障不完善外因：重度营养不良先天性免疫缺陷长期应用免疫抑制剂先天畸形颅脑外伤、颅脑手术细菌性脑膜炎病因及流行病学病原：奈瑟氏脑膜炎双球菌:B、C、Y散发(meningococcus)A、C

2、呈流行B、2b易引起败血症、死亡率高人群带菌率1%~15%，补体缺乏者易反复感染肺炎链球菌：(pneumococcus)大多为散发，与血清型有关B型嗜血流感杆菌(hemophilusinfluenzae)B组链球菌(streptococcushemolyticus)大肠杆菌(colibacillus)葡萄球菌(staphylococcus)李斯忒菌Listeria不同年龄常见病原菌年龄病原菌0~2个月大肠杆菌葡萄球菌B组链球菌李斯忒菌2~4个月嗜血流感杆菌肺炎链球菌4个月~5岁奈瑟氏脑膜炎双球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌>5岁奈瑟氏脑膜炎双球菌肺炎链球菌细菌性脑膜炎发病机理感染途

3、径：血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒败血症直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊肿、脑脊膜膨出、颅脑外伤）化脑发病机理及病理血行蛛网膜充血渗出物布满病原脑膜软脑膜炎变水肿大脑、颅底直接渗出脑实质脑细胞水肿炎变充血、炎性细胞脑膜脑炎脑实质受累后遗症脑室膜侵润、坏死EP、MR脑水肿脑膜粘连脑室孔阻塞颅神经受累脑疝蛛网膜颗粒萎缩脑脊液循环受阻后遗症失明、耳聋、面瘫死亡脑脊液吸收障碍脑积水临床表现起病：急骤起病—暴发型流脑急性起病—流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑感染中毒症状：中枢神经系统表现：颅压增高、脑疝脑膜刺激征局灶体征惊厥意识障碍其它不同年龄化脑表现新生儿

4、化脑表现：起病隐匿，缺乏典型症状及体征，似败血征发热或体温不升呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖叫、拒奶、面色发灰、凝视、惊厥前囟饱满很少出现脑膜刺激征不同年龄化脑表现小婴儿(2m-3y)：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显年长儿(>3y)：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性不同病原脑膜炎特点流脑：（见传染病学）肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可发病，婴儿多见，冬春季多约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、中耳炎）病理渗出物多易复发、易迁延并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水）脑脊液培养

5、、涂片阳性率高不同病原脑膜炎特点嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y，秋冬春季多多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎）易并发硬膜下积液脑脊液易找到细菌葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐、肠）因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差实验室检查血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒血培养:脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养脑脊液特殊检查CT、X线皮肤瘀斑涂片诊断与鉴别诊断诊断步骤：确立中枢感染确立中枢感染为化脑明确化脑病原诊断

6、与鉴别诊断确立中枢感染：年长儿：典型症状+脑征小婴儿：感染中毒症状+前囟紧张腰穿不明原因发烧治疗效果不好发热伴惊厥不能用高热惊厥解释诊断与鉴别诊断腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能严重心肺功能不全、休克腰穿部位软组织感染有出血倾向待症状改善后进行诊断与鉴别诊断确立化脑诊断：有下列情况之一应考虑：1）有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败血症）2）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形结合脑脊液化验明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学检查各种情况脑脊液改变压力外观潘氏WBC蛋白糖其它Kpa试验X106/Lg/Lmmol/L正常0.69-1.96清—0-50.2-0.42.2-4.4新0.

7、29-0.78小0-20新0.2-1.2化脓性高浑浊++—+++数百-万1—5明显涂片培养脑膜炎多核为主偶>10减低发现细菌结核性高微浑+—+++数十-百高阻塞时减低抗酸杆菌脑膜炎阻塞时低毛玻璃淋巴为主更高病毒性正常或多清-—++正常-数百正常正常病毒抗体脑膜炎升高淋巴为主稍高阳性培养真菌性高微浑+—+++数十-数百增高减低墨汁染色脑膜炎淋巴为主真菌培养各种情况脑脊液改变压力外观潘氏WBC蛋白糖Kpa试验X106/Lg/Lmmol/L脑脓肿常升高清或-—++正常-数百正常或正常脑肿瘤微浑稍高中毒性较高清