细菌性脑膜炎.doc

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1、BacterialMeningitis(細菌性腦膜炎)國防醫學院醫學科學研究所王唯堯醫師大千綜合醫院內科部感染科授課重點u細菌性腦膜炎常見的致病微生物與生理病理機轉u細菌性腦膜炎的常見臨床表現與徵候u細菌性腦膜炎的實驗室診斷方法u細菌性腦膜炎之經驗性(empirical)與標靶性(targeted)抗生素療法u有關細菌性腦膜炎治療模式的臨床試驗結果u結論細菌性腦膜炎–概論u細菌性腦膜炎為內科和神經內外科的急症，必需於診斷與治療採取多方面緊急醫療措施u於美國和荷蘭的流行病學調查顯示，年齡16歲或以上的成年人中，細菌性腦膜炎的發生率約為每十萬人口4至6人u肺炎雙球菌(Streptococcus

2、pneumoniae)和奈瑟氏腦膜炎雙球菌(Neisseriameningiditis)感染約佔所有細菌性腦膜炎病例80%，並有抗藥性增加問題u腦膜炎病人的臨床表現甚廣而不易診斷細菌性腦膜炎–初期的適當醫療措施u傳統診斷細菌性腦膜炎的三大表現為發燒、頸部強直，和意識改變的敏感度只有44%，但幾乎所有細菌性腦膜炎病人均出現下述4種症狀(頭痛、發燒、頸部強直，和意識改變)中至少2種或以上u在懷疑病人可能感染細菌性腦膜炎時，腰椎穿刺(lumbarpuncture)為必要的診斷措施u病人顱部若有擴大的腫塊(如硬腦膜下膿瘍、腦膿瘍，和單純疱疹腦膜腦炎引起之顳葉壞死等)的臨床表現類似細菌性腦膜炎，於接

3、受腰椎穿刺檢查亦可能造成腦脫垂(brainherniation)等併發症細菌性腦膜炎–初期的適當醫療措施u神經影像學檢查(電腦斷層與核磁共振掃描等)在特定族群病人接受腰椎穿刺檢查前，可偵測可能的腦組織推移(如腦脫垂)等變化u在一項包含301名成年病人懷疑感染細菌性腦膜炎的研究，發現某些臨床表徵(新發生的癲癇、免疫功能低下、徵候懷疑顱內有腫塊如視乳突水腫或局部神經病變等，和中等至重度意識不清等)可篩選病人(45%)需於腰椎穿刺檢查前接受神經影像檢查，以避免可能腦脫垂(但仍可能於凝血功能異常病人造成蜘蛛網膜下腔或硬腦膜上下腔出血)腰椎穿刺前需接受神經影像檢查之適應症u腦組織位移證據:視乳突水腫

4、(papilloedema)局部神經病變(不含腦神經麻痺–cerebralnervepalsy)u昏迷指數(GlasgowComaScale–GCS)小於10分u嚴重免疫功能異常病人u新出現的癲癇(seizure)細菌性腦膜炎病人的腦脊髓液檢查發現–(I)u腰椎穿刺檢查時的蜘蛛網膜下腔壓力(openingpressure)常增加(正常壓力為80至200cmH2O)(40%病人壓力超過400cmH2O，與意識狀態低下有關，但與預後無關)u白血球數量增加(pleocytosis)(100-10,000cells/mm3)，中性白血球比率增加(80-95%)(5-10%病人的白血球數量正常或些許

5、增加且預後較差)u蛋白質濃度增加(>50mg/dl)u葡萄糖濃度降低(CSF/serum<40%)急性腦膜炎與腦炎病人的腦脊髓液資料比較細菌性腦膜炎病人的腦脊髓液檢查發現–(II)u革蘭氏染色(gram’sstain)是快速診斷細菌性腦膜炎的利器(只需數分鐘，敏感度為60-90%，特異度大於等於97%)u微生物培養(microbiologicculture)u細菌抗原試驗(bacterialantigentest)敏感度不高，但適用於對臨床表現高度懷疑細菌性腦膜炎，但腦脊髓液之革蘭氏染色和微生物培養為陰性的病人u偵測細菌的遺傳物質[聚合酶反應(polymerasechainreaction

6、–PCR)](適用於微生物培養為陰性的病人，具高度敏感度與特異度)細菌性腦膜炎病人收住加護病房之適應症u昏迷指數(GlasgowComaScale–GCS)小於10分u休克(shock)u神經功能惡化u肺部出現浸潤u癲癇(seizure)病人細菌性腦膜炎病人的照護–加護治療u所有確定和疑似細菌性腦膜炎的病人，均需收住神經內外科加護病房接受密切神經學功能觀察和治療(意識狀態、局部或系統性神經功能變化、不明顯的癲癇，和有效治療嚴重情緒波動等)u細菌性腦膜炎經常合併敗血性休克，且是病人預後不良的決定因子，建議需置入肺動脈導管(Swan-Ganzcatheter)，以評估血管內容積和心臟功能[測量

7、心輸出量係數(C.I.)、週邊血管阻力(SVR)，和肺動脈閉鎖壓力(pulmonarywedgepressure)等]細菌性腦膜炎病人的照護–加護治療u補充細菌性腦膜炎病人輸液時，需考慮無法偵測的體液流失(皮膚和肺部)，特別是病人合併發燒時u細菌性腦膜炎的病人經常合併急性低血鈉症(acutehyponatremia)，多數病人的低血鈉症為輕微程度[原因可能為靜脈輸液過多、抗利尿激素分泌過多(SIADH)週邊血管阻力(SV