肇庆市直医疗单位综合目标管理方案及评分办法(业务部分

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1、肇庆市直医疗单位综合目标管理方案及评分办法（业务部分）（市二院）（2006-2008年）单位：考核年度：总分：200分考核时间：目标分目标分值考评内容及办法自评分实得分一、医院管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。3、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。7、必备的委员会组织齐全，有工作计划、活动记录、有工作分析和总结，能为院领导决策提供可靠信息。8、医院实行院长

2、负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。9、院级领导接受医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。10、实行岗位职务聘任制。20分(每小项2分)1、出现一例违法违规行为扣0.5分,扣完为止;2、查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。重点：首诊医师负责制、三级查房制度、危重病人抢救制度、输血管理制度、医院感染管理规范、护理管理的相应制度和各类各级人员岗位责任制。缺一项制度扣0.5分,扣完为止;3、（1）提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。（2）提供医院职能科室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能

3、部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。（3）查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况。以上各项根据检查情况酌情扣分，扣完为止。4、无科室管理目标责任制扣1分。无奖惩制度或不落实扣1分。5、查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。年度计划有无突出医疗质量和医疗安全。查年终总结了解计划落实情况。医院无中、长期发展规划扣1分，年度工作计划未突出医疗质量和医疗安全扣

4、1分。6、问卷调查：职工对院领导工作的满意度。职工对本年度工作计划的知晓度。满意度及知晓度达到80%以上为合格，一种不达标扣1分。7、查核医院有无建立以下管理组织：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，以上委员会的工作制度、工作职责并执行情况。（查活动记录、会议记录）标准中必备的5个医疗质量管理组织缺一个（或有名无实）扣1分，其工作职责不到位扣1分。8、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。了解院长目标责任制的实施情况。查院领导工作日程安排，了解院长从事管理与原专业工作的情况。了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。无院

5、长目标责任制扣1分。任期目标责任制未突出质量、安全扣0.5分。院长不重视质量、安全,存在隐患扣0.5分。9、查核院领导参加地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训，相关卫生管理法律培训情况。三级医院每人每年不少于20个学时，二级以下医院每人每年不少于10个学时，发现一人不达标扣2分。（查培训证书、学分证书）10、查聘任名册，了解情况，未开展岗位职务聘任制扣2分。41目标分目标分值考评内容及办法自评分实得分二、医疗质量管理1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工

6、作。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，提高医疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5、医疗质量管理实行责任追究制。6、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。7、加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。8、考核医院对医务人员坚持基础理论，基本技能，基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织，严谨态度（三严）作风。9、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。10、积

7、极实施医疗安全月活动制度。医疗安全月活动要根据上级的布置，结合本院实际，每年有主题、有重点，活动后要有总结。40分（每小项2分，考核时根据相关要点适当扣分，每扣1次0.5分，扣完为止）1、了解分管业务院长工作熟悉情况；了解医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况。要点：①业务副院长应具备副高级以上卫生技术职称（二级医院可中级以上职称），对医院的业务工作熟悉。②医务科、质控科、医院感染管理科（办）、门诊办公室、护理部组织健全，人员配备合理。有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。2、要点：①医院院长对医院医疗质量管理工作是否重视。