关于印发肇庆市市直单位城镇职工

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1、附件1：肇庆市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条【政策依据】根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，以及国家和省有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。第二条【适用范围】基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）基金支付参保人在定点医药机构发生的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施费用适用本办法，但跨省异地就医人员直接结算的医疗费用原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定。第三条【基本原则】基本医疗保险诊疗目录、诊疗项目及医疗服务设施标准管理实行全市统一政策，坚持基本医疗保险基金以收定支、

2、收支平衡、略有结余原则，支付范围和标准需结合本市经济社会发展水平确定。第四条【纳入原则】13基本医疗保险药品目录主要执行国家和省公布的药品目录，本市仅负责安全有效的市内医疗机构制剂（医院制剂）纳入及其他省规定可由市级纳入的药品。基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基金支付范围的各种医疗劳务技术和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。纳入基本医疗保险诊疗项目需符合临床必需、安全有效、费用适宜等条件。基本医疗保险诊疗项目支付标准分为全部费用纳入支付范围及部分费用纳入支付范围。基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断

3、、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。第五条【目录管理】基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准可根据基本医疗基金可承受能力、待遇项目、临床路径管理等因素，细分为住院、特定病种门诊、普通门诊等目录，具体目录由市级人力资源社会保障部门会同有关部门制定相应待遇政策时进一步明确。第六条【部门职责】13市级人力资源社会保障部门负责牵头制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准管理相关政策，财政、发展改革、卫生计生、食品药品等部门各司其职，共同做好相关管理工作。各级社会保险经办机构负责基本医疗保险治疗目录、诊疗目录和医疗服务设施费用审核、结算、监

4、管等方面工作，不断完善与定点医药机构的协议管理。第二章药品目录管理第七条【药品目录】国家和省基本医疗保险药品目录、普通门诊药品目录等目录，由市级人力资源社会保障部门按规定公布，并组织实施。基本医疗保险药品目录的药品分为：甲类、乙类。除国家和省明确为甲类药品外，其他纳入基本医疗保险药品目录的药品（含本市按规定权限纳入的药品），全部列为乙类。基本医疗保险药品目录以外的药品为自费类。第八条【医院制剂】医疗机构制剂（医院制剂）纳入基本医疗保险药品目录，由市级人力资源社会保障部门负责。定点医疗机构提出医疗机构制剂（医院制剂）纳入基本医疗保险药品目录申请，由市级人力

5、资源社会保障部门根据相关专家意见建议直接向社会公布结果。第九条【支付标准】甲类药品100%、乙类药品95%的费用纳入基本医疗保险报销范围，乙类药品费用的5%及自费类药品费用全部由参保人个人自付。第十条【定点医疗机构】定点医疗机构应根据病情合理用药，遵守基本医疗保险药品目录的适应症限定范围13，超限定范围或（和）无适应症用药，基本医保基金不予支付。定点医疗机构应通过门户网站或自助终端等方式，为参保人提供快捷方便的基本药品目录查询服务。第十一条【定点零售药店】参保人到定点零售药店使用基本医疗保险基金购买药品时，定点零售药店应按规定出售基本医疗保险药品目录范围

6、内的药品，并提供必要的药师咨询服务。第三章诊疗目录管理第十二条【支付范围】本市基本医疗保险诊疗项目范围主要采取准入法、谈判机制等方式确定。国家和省规定的基本医疗保险诊疗项目、市价格主管部门制定的基本医疗服务项目等范围直接纳入本市基本医疗保险诊疗目录范围，新增诊疗项目及市场定价诊疗项目主要通过谈判机制纳入本市基本医疗保险诊疗目录范围。第十三条【不予支付】对一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，按规定列入基本医保基金不予支付的诊疗项目范围，具体详见《肇庆市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》（附件）。第十四条

7、【部分支付项目】对一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，由参保人先自付一定比例后，再按规定纳入在基本医保基金支付范围。（一）医疗检查及检验项目类13单价超过300元（含）以上的检查、检验类项目，个人自付10%。（二）治疗项目类单价超过1000元（含）以上的治疗项目，个人自付10%。（三）医用材料类单价1000元（含）-10000元的医用材料个人自付30%，单价10000元（含）以上的医用材料个人自付50%。（四）临床用血类全血、手工分红细胞悬液、滤除白细胞的红细胞悬液、手工洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩红细胞、手工分浓缩血小板、机采血小

8、板、机采少白细胞血小板、机采粒细胞（含高分子羟乙基淀粉）、浓缩白细胞、冷沉淀凝血