新化学物质申报表 - 附件一： - 申报物质名称

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1、附件一：新化学物质申报表申报物质名称:申报单位名称:申报提交时间：国家环境保护总局编制填表要求1.本表每页栏目固定，不得增减页数，并依次序排列。若内容多，可作为附件提供，附件单独成册并按附件号排列，不同附件号的资料应有区分，并在每个附件首页右上角注明附件号。同一附件资料的中文翻译件应排在原文之前。所有文件资料用A4纸。2.需要另加附件的，应在所加附件的栏目内填写附件号，附件号的构成如下：附件号：序号/栏目序号/附件的页数序号：本次申报的全部附件的顺序号，由申报单位按申报表中栏目的次序排列。栏目序号：表中每个栏目名前的编号。若多个栏目共用一个附件，栏目序号取第1个栏目的编号，并在附件首页右

2、上角的附件号下注明本附件包括所有栏目的编号。附件的页数：此份附件的总页数。3.本表中内容用中文填写，附件可提供原文，但要翻译成中文。除签字、盖章和选项外，申报表所有内容必须打印。中文打印用宋体,英文用TimesnewRoman字体。每一项栏目均应填写，若某项没有资料或数据，则应在栏目内填写“无”或“不详”或划横杠，不得有空项。4.申报人只能在栏目中标有“(□保密)”信息中选择要求保密的项目。打“√”、“X”或涂黑“█”表示选定，空白表示不是或不选。5.栏目中有方框处打“√”、“X”或涂黑“█”表示选定，空白表示不是或不选。6.栏目中有“”表示可以在此增加内容，若无可填写内容，以“-”表示

3、。7.栏目中虚线表示本栏目内的分隔，有内容时填写，无内容时可删除虚线表格，保留栏目名，内容多时可附件提供。8.表中6、7、8部分的数据来源的资料必须作为附件提供，数据来源资料包括测试报告或参考文献，若是测试报告还需附上测试实验室的资质证明，这些资料可以是复印件，但必须清晰，并有申报单位的盖章或负责人的签字。对于在中国境内用中国供试生物完成的生态毒理学数据，请在项目所在行的名称后加“★”表示。9.请认真填写表中联系人的各项信息，受理单位只与此联系人按所填写的联系方式进行申报信息联系。10.受理号和受理时间由受理单位填写，申报人不要填写。11.填写前请仔细阅读相关填表说明文件，若有不明事宜，

4、可与国家环境保护总局化学品登记中心联系。通信地址：北京安外北苑邮政编码：100012电话：(010)8491-7656传真：(010)8491-7656e-mail:ncn@crc-sepa.org.cnhttp://www.crc-sepa.org.cn受理号：国家环境保护总局新化学物质申报表受理时间：Ⅰ、申报单位名称：Ⅱ、申报物质名称：Ⅲ、物质类别：□有唯一、确定分子结构的物质□无唯一、确定分子结构的物质□聚合物Ⅳ、申报声明我声明，(1)同意将所申报物质列入中国现有化学物质名录，并严格遵守《新化学物质环境管理办法》的规定；(2)所提交的申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵

5、犯他人的权益，如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果；(3)提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(4)同意按照新化学物质环境管理登记证要求，在核准量的范围内进行生产或进口。申报单位法人代表（签字）：申报单位盖章申报日期：Ⅴ、申报类型：□一般申报□系列申报□联合申报□简化申报Ⅵ、活动类型：□生产拟生产日期：□进口拟进口日期：预计生产地：预计进口口岸：申报生产量（吨/年）：申报进口量（吨/年）：Ⅶ、完成表中要求数据测试机构名称清单：机构名称测试项目资质证明的页数Ⅷ、申报资料清单：全部申报材料共页，附件共份附件号附件号附件号附件号第一部分申报单位及申报物质标识信息1、申报单位概况1.1

6、申报单位全称1.2申报单位地址：中文：英文：1.3申报单位互联网址：1.4联系人姓名：电话：传真：电子邮件：移动号码：邮政地址(含邮编)：其他联系方法：.5申报单位情况描述：2、申报物质标识2.1申报物质化学名(□保密)英文：中文：2.2申报物质类名英文：中文：2.3其他名称：2.4美国化学文摘社(CAS)登记号(□保密)：2.5申报物质外观描述：2.6分子式(□保密)：2.7分子量：2.8其他名录的收录情况国家或地区名录名称名录登记号备注2.9聚合物信息(□保密)（以附件形式提供）2.10分子结构(□保密)：2.11杂质(□保密)杂质名称分子量CAS号最大百分比含量(%)2.12副产物

7、(□保密)副产物名称分子量CAS号2.13添加物(□保密)添加物名称CAS号性质含量添加物的作用2.14禁配物禁配物名称CAS号与申报物质接触或混合的后果2.15光谱数据(□保密)□紫外□红外□核磁共振□质谱□HPLC□GC□其他3、申报物质检测方法描述(□保密)：4、申报物质生产工艺流程(□保密)：5、申报物质用途及暴露情况5.1申报物质上市商品名称：5.2申报物质上市商品形式□制品□混合物□纯物质浓度（单位）浓度（单位）(□保密