动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗

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1、336ChinJStroke,May2008,Vol3,No.5动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗边立衡，赵性泉【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；血管痉挛，颅内；治疗作者单位动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal病理生理学进行研究，但是CV的治疗仍是一100050北京市subarachnoidhemorrhage，aSAH）占全部个难题。为了明确目前aSAH后CV治疗的现状，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科卒中的5％～15%，主要继发于囊状动脉瘤的我们总结了已确立的治疗方法、血管内治疗以通信作者[1-2]赵性泉破裂。本病的发病率为6～

2、16/10万，平均为及正在进行的研究。zxq@vip.163.com9/10万，最高的国家为日本及芬兰，是其他人[3]群的两倍。该病的总体死亡率约30％～70%，1已确立的内科治疗方法[4]10％～20%的患者出现严重的神经功能缺损。1.1高血容量、高血压、血液稀释目前对于CV脑血管痉挛（cerebralvasospasm，CV）的主要内科治疗是尼莫地平与血液动力学治疗，是aSAH之后最常见的并发症。约70%的aSAH后者也就是三高治疗：高血容量（增加循环血[10]患者会发生CV，36%的患者会出现症状性脑缺浆量）、诱导产生动脉高血压、血液稀释。为了

3、[5-6]血，仅此就使死亡率增加了1.5～3倍。CV开达到扩容的目的所使用的液体量并非一成不变，始于发病第3～5天，在第5～14天的动脉管腔最但原理基本相同：通过增加血容量来增加心输狭窄，并在发病2～4周内逐渐缓解。在发病3d出量，这样可以提高动脉血压，从而增加缺血[7]之内基本上不可能发生CV。症状性血管痉挛区域的脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）。是由脑动脉狭窄导致的缺血综合征，其特点是增加局部血量流量的方法是提高脑组织血液隐袭出现的意识模糊及意识水平的下降，同时灌注量或降低血液黏滞度（Hagen-Poiseuille伴有局部

4、运动及（或）语言障碍，如果血管痉挛法则）。如果进行积极的输液治疗时出现并发非常严重，还会发生脑梗死。症，就应该使用肺动脉导管进行监测。有时仅在过去的30年中，虽然SAH及CV治疗方通过扩容就可以达到提高血压的目的，但为了面有了巨大进步，但患者的结局依然很差。33%达到目标血压，还需要使用血管活性药物（如[8]的患者发生症状性CV，24%发生了迟发型神多巴胺或去氧肾上腺素）。血液稀释是指将红经功能恶化。近期的一项研究指出，由于CV延细胞压积控制到30％～35%之间，在这个范围长了患者重症监护室中治疗时间及总的住院内，血液携氧能力与血液黏滞度可达到一个较

5、[9][11-12]时间，从而大大增加了医疗费用。使用改良好的平衡。Rankin评分对患者3个月结局进行评价，发生对于目标血压值仍存在争议，其确定必须症状性血管痉挛的患者3个月结局较差。充分考虑患者的基础血压值。既往没有高血压目前，人们运用内科及外科手术方法治疗的患者，收缩压要控制在110mmHg以下；对aSAH后血管痉挛，还有一些治疗CV的药物于基础血压高的患者，收缩压最高值应比基础试验正在进行。其中，只有为数不多的方法被水平低20%。这种血压要一直维持到动脉瘤被[13]证实是有效的。虽然人们一直在对血管痉挛的处理之后。对血压的严格控制可预防再出血

6、。中国卒中杂志2008年5月第3卷第5期337[14]为了防止脑组织缺血，还要避免低血压。血管痉挛，但很多临床试验发现患者脑缺血的对所有CV患者早期进行静脉内液体治疗，发生率降低了，从而使患者的结局得到改善。英预防血容量不足及脑耗盐综合征——由颅内国动脉瘤尼莫地平试验发现，接受尼莫地平治疾病导致的肾脏丢失钠离子，从而引起低钠血疗的患者脑梗死的发生率由33%下降到了22%，[15][22-23]症，细胞外液体量降低。临床实践中，可联合患者的不良结局下降了40%。另有回顾性分使用晶体液及胶体液。在动脉瘤夹闭之前，血析比较了花费与寿命延长之间的关系，发现尼

7、[24]容量的扩充、血液的稀释以及血压的升高要莫地平的花费-获益非常大。最重要的是尼谨慎，要避免血压过度增高，以降低再出血的莫地平没有明显的不良反应。总而言之，尼莫风险。动脉瘤夹闭后就可以积极进行三高治疗地平已经成为了aSAH后的标准治疗，其安全性了。一般情况下，最先使用生理盐水（0.9%氯化及有效性都非常高。钠，140ml/h），根据患者的尿量调节滴数。如局部血管平滑肌对尼卡地平比较敏感。研果患者入院时红细胞压积在40%以下，就应该究表明静脉使用该药可改善血管造影及症状性[16]使用5%的白蛋白500ml，注射时间不少于4h。CV，但由于尼卡地平有

8、导致低血压、肺水肿及[25]对于那些血管痉挛风险较高的患者，可再补充肾功能不全等风险，该药不能大剂量使用。并