腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术

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1、怀化市第一人民医院腹腔镜外科二00三年六月腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术（附38例报告）湖南省怀化市第一人民医院普外科王东亚暨南大学附属第一医院腹腔镜外科王存川中下段直肠癌常见的手术并发症永久性人工肛门局部复发率较高性功能和泌尿功能障碍会阴部切口感染瘢痕性疼痛直肠癌手术并发症永久性人工肛门局部复发率较高性功能和泌尿功能障碍会阴部切口感染瘢痕性疼痛腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术(laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME)腹腔镜外科“金标准”手术一般资料，男性18例，女性20例年龄37～69岁(平均52.5岁)结肠镜、病理检查和手术证实

2、距肛缘5cm以内4例5cm～11cm25例11cm以上9例病理诊断：腺癌32例未分化癌5例黏液腺癌1例Ducks分期：Ａ期6例Ｂ期14例Ｃ期18例（C1期11例、Ｃ2期7例）我们自1999年3月以来，对38例中、下段直肠癌施行了腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术,取得了较好的临床效果。现总结分析如下。麻醉、体位、气腹压气管内插管/静脉全身麻醉头低足高截石位手术者站立于患者右侧人工气腹压力12～14mmHg穿刺口示意图脐部10mm右麦氏点5mm左麦氏点5mm耻骨联合上中线偏右12mm手术步骤：探察探察腹内脏器有无明显转移肿瘤是否侵及浆膜有无腹腔种植悬吊子宫结扎肠管肿瘤近端8c

3、m～10cm处结扎肠管处理肠系膜下血管超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下血管切断肠系膜清除淋巴、脂肪清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结切开左侧腹膜剪开结肠侧腹膜保护输尿管盆腔淋巴、脂肪清除左盆壁清扫右盆壁清扫直肠系膜切除要点1）在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。2）盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方应沿骶前间隙分离超过尾骨尖。3）剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外

4、括约肌复合体；4）远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌；直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”。5）直肠前壁锐性分离切除直肠系膜。直肠系膜切除分离直肠前壁切断直肠侧韧带锐性分离切除直肠系膜切断直肠远端在腹腔镜下完成对乙状结肠、直肠、周围组织的分离后，用切割缝合器于肿瘤下缘以远2.5cm～5cm处离断直肠。吻合延长左麦氏点穿刺孔切口至3cm～5cm左右，用消毒塑料套保护切口，经套内取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10cm～15cm处切断肠管，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹；在腹腔镜直视下经扩肛后，放入29mm～33mm吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点

5、刺入，对合钉座，完成结肠－直肠吻合/结肠－肛管吻合。检查吻合口手术标本结果38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100%手术时间:130～320分钟，平均180分钟，早期手术时间较长，前4例手术均超过4ｈ，最长为6ｈ。术中出血:术中出血10～150ml，平均45ml。手术后恢复情况：（1）胃肠道功能：本组多数患者术后2～3天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均41.4ｈ；（2）住院时间6～14天，平均8天；（3）术后留置导尿管3～8d，平均3.5d。（4）11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次日再用1次。（5）腹腔引流量术后当日平均<50ml、次日<30m

6、l，3～5天拔除引流管。全组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。术后排尿困难2例，保留导尿管一周后能自行排尿；大便次数增加（每日>5次）4例，经调整饮食和训练排便习惯一个月后基本正常；吻合口狭窄1例，扩肛三个月治疗后正常。手术并发症：随访38例患者随访34例，失访4例。术后1年以上患者21例，死亡4例（19%）。死亡原因确定因肿瘤复发转移死亡2例，分别死于术后14个月、21个月；其他原因死亡2例。余13例为术后不足1年时间的患者均存活，尚未发现肿瘤的复发及转移。讨论腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术可行性腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术适应症腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治

7、术优越性腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术注意点腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的可行性中低位直肠癌病人能否施行保肛根治术，以及腹腔镜手术能否达到开腹手术同样的疗效尚有分歧[1]。二十世纪八十年代Heald等提出直肠全系膜切除(TME)的概念以来，大量临床研究证明，中低位直肠癌行标准的TME术后局部复发率明显下降(5%～7.1%)，而传统手术方式治疗直肠癌的局部复发率为18.5%；TME主要用于中、下1/3直肠的癌肿，而上段及直肠与乙状结肠交界直肠癌术后局部复发率增高[2、3]。直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌保肛术式的微创化奠定了