腹腔镜直肠全系膜切除保肛术治疗中下段直肠癌.doc

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1、中国内镜杂志;2001,7（6）：11腹腔镜直肠全系膜切除保肛术治疗中下段直肠癌王存川陈整胡友主徐以浩暨南大学医学院笫一•附屈医院腹腔镜外科（广州，510630）【摘要】目的探索腹腔镜全直肠系膜切除（TME）与低位/超低位结直肠吻合保肛门术治疗屮下段直肠癌的可行性、方法与优缺点。方法按开放手术的TME切除原则、应用双钉合技术，在腹腔镜下对12例肿瘤下缘距离肛缘3〜10cm的中下段直肠癌患者实施了TME与低位/超低位结直肠吻合保肛手术，1例切除部分受侵犯的阴道麻壁，1例同时行了结肠J型贮袋直肠吻合术。结果12例患者手术顺利

2、，无屮转开腹，手术时间190（160〜230）min；术屮出血20（10〜100）ml,术后1〜2天恢复胃肠功能并进食流质、下床活动，术厉住院时间10（6〜18）do术屮术后无并发症发生。结论腹腔镜TME与低位/超低位结直肠吻合保肛术治疗中下段直肠癌安全可行，具有创伤小、手术视野淸楚、出血少、术后疼痛轻恢复快等优点。【关键词】腹腔镜全直肠系膜切除术直肠癌外科手术我们从1996年开始开展腹腔镜Dixon、Miles＞右半结肠切除等结直肠手术以來，在取得成功且经验逐渐增加的基础上，应用超声刀等设备进一步探讨比较困难的腹腔镜口

3、肠手术，于2000年3月开始，选择了12例屮下段直肠癌患者实施腹腔镜直肠全系膜切除及低位/超低位结直肠吻合保肛术，取得了满意的结果，报告如下。1.资料与方法：1.1一般资料本组病人共12例，其屮男性7例、女性5例；年龄54（32〜75）岁。肿瘤距肛门缘3cm〜10cm,其中距离10cm2例、9cml例、8cm4例、6cm2例、5cm2例、3cml例。侵及肠壁1/4〜4/5圈；病理分型：息肉恶变2例、屮至高分化腺癌3例，屮分化腺癌5例，低分化腺癌2例。DukesA期3例、B期6例、C期1例、D期2例。1.2手术方法均采用气

4、管插管全麻。术前准备同常规开腹手术，取头低足高截石位。气腹压设为12mmHgo脐部直10/12mm观察孔一个，耻骨联合上方右侧直12mm主操作孔、左中上腹-部及右屮腹部分别置5mm辅助操作孔2个。置入腹腔镜先常规探查腹腔，明确肿瘤有无转移、种植等惜况。用超声刀游离乙结肠及降结肠，显露出输尿管，用布带将乙结肠和系膜结扎提起作为牵引，解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪及淋巴结,用査线型切割器或丝线结扎等方法高位切断肠系膜下血管。在直视下沿盆筋膜脏壁两层之间的疏松结缔组织间隙用超声刀锐性分离，保留直肠系膜光滑外表面的完整性，避

5、免损伤盆筋膜壁层和盆壁植物神经丛。在分离直肠卜•段时，助手从肛门伸入-•根手指指引手术方向，女性病人有时也需要助手将手指伸入阴道协助分离阴道直肠间隙;后方沿紙前间隙到达尾骨尖下方；用超声刀切开直肠紙骨筋膜、肛尾韧带,于远端肛尾附着处切断直肠系膜；分离后应可显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，直肠远端断离/吻合部应将肠管“竹餡化”。然后用切割吻合器切断直肠，应切除肿瘤下端以远2〜5cm直肠及全直肠系膜；弧形延长脐部穿刺口切口至3〜5cm作为肿瘤取出孔，放入須料袋保护切口、隔离肿瘤，经套内取出肿瘤及肠管；切除肿瘤上缘的肠管应超过8〜

6、12cm,结肠近端置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔；缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入29〜33号吻合器，穿刺锥经远端闭合线屮点刺入，対合钉座，完成低位/超低位结直肠吻合。进行结肠J型贮袋时，将肿瘤拉出腹壁外切除肿瘤并将肠端缝合封闭，将远端结肠5cm反曲，反曲处用超声刀切开一个3cm的切口，从切口插入45mm的线型切割器将反曲的结肠腔和没有反曲的结肠腔Z间的肠壁切割开，再从切开放入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔进行结肠直肠吻合。不关闭盆底腹膜，腹腔用蒸饴水或者5・FU溶液冲洗，置入乳胶管1根于盆腔吻合口侧方。

7、常规用20ml无水酒精侵泡収出肿瘤而扩人的脐部穿刺口5min02结果12例患者手术均获成功，手术时间190（160-230）min；术中出血20（10-100）ml,术厉1〜2天恢复胃肠功能并进食流质、下床活动，术后住院吋间10（6〜18）cU吻合口距肛缘2~6cm,无直肠破裂穿孔，输尿管及临近脏器无损伤，无屮转开腹。患者术后恢复顺利,无术中术厉并发症发生。术厉切缘病检未见癌细胞。1例肿瘤侵犯阴道厉壁，将与肿瘤粘连的阴道后壁切除部分厉用00肠线间断缝合5针。1例进行了结肠J型贮袋直肠吻合术。直肠系膜淋巴结转移3例，直肠系

8、膜、乙状结肠动脉和直肠上动脉旁淋巴结转移2例。术后7例患者用了止痛药。3讨论：直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，而直肠癌屮乂以中低位直肠癌居多，屮下段直肠癌传统的治疗方法是以Miles手术为主的治疗方法，虽然根治效果比较好，但其存在创伤人、永久性人工腹壁造口、术厉性功能和排丿求功能部分障碍等问题。我们于1996年开始