腹泻、腹痛、便血病例心内科

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1、腹泻、腹痛、便血病例分析心内科患者，男，68岁，因“下腹痛伴腹泻5天”于2012.1.30入院。现病史患者5天前进食海鲜后出现下腹坠胀痛，伴腹泻，有里急后重感，量少，为粘液便，无凝血块或鲜血，无伴明显发热，无畏寒，同餐人无类似症状。曾在北大医院诊断为“细菌性痢疾”，予“左氧氟沙星及头孢哌酮静滴，双岐三联活菌片、蒙脱石散、谷氨酰胺胶囊口服”后，腹痛及腹泻症状无明显好转。既往史曾因“急性阑尾炎”在外院行“阑尾切除术”。曾因“冠心病”行“PCI术”，平素未服用心血管专科药物。否认输血史，否认药物及食物过敏史。入院查体体温：36.8℃，脉搏：91次/分，呼吸：1

2、8次/分，血压：104/64mmHg。神志清楚，轻度脱水貌，全身皮肤、口唇粘膜干燥，皮肤粘膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，右下腹见一长约8cm斜行手术愈合瘢痕，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝颈静脉回流征（—），Murphy征（－），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音活跃。辅查2012.01.27.北京大学深圳医院门诊查粪常规示白细胞40-50，大量粘液。粪OB阴性。（入院第1天）粪常规

3、示白细胞3-4个/L，粪OB（-）。(入院第4天）粪常规示粪便红色水样，白细胞（+），红细胞（++），粪OB（++++）。(入院第5天）粪常规示粪便红色水样，白细胞2-3，红细胞（++），粪OB（+）。血常规（入院第１天）血常规示WBC 10.1×109/L，NEU 78.7%，RBC 6.11×1012/L，HGB 133g/L。（入院第５天）血常规示WBC 13.2×109/L，NEU 83.2%，RBC 5.64×1012/L，HGB 127g/L。（入院第10天）血常规示WBC 18.25×109/L，NEU 89.3%，RBC 3.98×101

4、2/L，HGB 87g/L。其它辅查乙肝免疫六项、丙肝抗体、HIV-Ab、TPPA、结核抗体阴性。血沉正常。心肌酶示CK 192U/L。凝血功能示PT 14.7秒，FIB 6.76g/L。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。粪细菌培养未见异常。腹部及泌尿系B超示轻度脂肪肝，胆囊小隆起性病变，考虑胆囊胆固醇息肉，前列腺增生症伴前列腺结石，胰脾、双肾、膀胱未见明显异常。心电图窦性心律，正常心电图。胸片未见异常。肠镜入院第4天行肠镜检查，因肠道准备差，进镜至乙状结肠停止进镜，内镜诊断拟直肠炎。入院第9天结肠镜：乙状结肠、直肠段粘膜充血水肿

5、、局灶性糜烂，直肠距肛门3cm处见一绕肠腔一周溃疡，间有一出血灶。回肠末端血性液（小肠出血？倒灌性）病例特点老年男性，进食不洁食物后急性起病。病情进行性加重，粘液便血便量少量多　３次/h里急后重、无发热白细胞逐渐升高。肠镜示：直肠、乙状结肠等病变进行性加重诊断思路病因感染性非感染性急性慢性细菌性痢疾致病性与侵袭性大肠杆菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎白色念珠性肠炎轮状病毒性肠炎阿米巴痢疾等等慢性急性化学毒物或生物制剂药物变态反应性肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病肠道肿瘤大便性状稀水样便病毒性肠炎　隐孢子虫病　葡萄球菌性肠炎黏液、脓血便阿米巴痢疾、细菌性痢疾、非特异性

6、溃疡性结肠炎、血吸虫病等米泔水便霍乱等脂肪泻伴随症状发热高热低热细菌性痢疾、伤寒　沙门菌食物中毒真菌性肠炎伴腹痛上腹急性胃肠炎脐周肠出血性大肠杆菌感染、副溶血弧菌食物中毒、Crohn病下腹细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴痢疾、肠结核无发热诊断：溃疡性结肠炎（重症）支持点：里急后重，腹泻、排血便。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。粪细菌培养未见异常。典型的肠镜表现。（排它性，排除细菌性痢疾，阿米巴性结肠炎，血吸虫病，肠结核，Crohn病，放射性肠炎等原因明确的结肠炎症）不支持点：既往反复腹泻病史不明确。需补充病史及资料既往

7、慢性腹泻情况。肠镜活检报告。入院前抗生素使用时间。鉴别诊断诊断１　　细菌性痢疾支持点：不洁食物，腹泻次数多，里急后重，下腹痛，黏液便、血便，肠镜见粘膜出血、溃疡。不支持点大便未见大量脓细胞，大便培养阴性。无畏寒、发热。对左氧氟沙星治疗效果差。结论：可能性小。反复大便培养。诊断２　阿米巴痢疾支持点：毒血症轻，腹痛，里急后重，大便见红细胞不支持点：大便不是暗红果酱样，未见阿米巴滋养体。肠镜见肠粘膜弥漫充血水肿。结论：不支持。不符合其肠镜改变。（肠粘膜多正常，散在溃疡，粘膜充血轻）诊断３肠出血性大肠杆菌感染支持点：起病急，发病４天后为血性腹泻。大便含大量血液。

8、无明显发热。不支持点：无伴恶心、呕吐，以下腹痛为主，而非脐周剧烈绞痛。无水样腹泻