胸痛的诊断及鉴别诊断

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1、胸痛的诊断及鉴别诊断兰州市第二人民医院胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。胸痛患者病因统计病因        全体资料     医疗中心病人      急诊出车      急诊门诊心

2、源性20%              60%                        69%              45%神经源性43%               6%                          5%                14%肺源性4%                 4%                         4%                5%胃肠道源性5%                 6%                         3%            

3、    6%精神源性11%                5%                         5%               8%其他16%                19%                        18%             26%早期诊断危险分层正确分流科学救治胸痛发病机制组织损伤→K＋、H＋、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质及前列腺素等→刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经的感觉纤维→胸痛放射疼痛

4、及牵涉痛：某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传入神经支配，当内脏出现组织损伤时→其痛觉冲动→大脑皮质→内脏局部疼痛及相应体表部位疼痛。炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引起胸痛胸痛的病因1.胸腔内结构疾病2.胸壁组织的疾病3.膈下脏器的疾病4.功能性胸痛胸腔内结构疾病心源性胸痛非心脏结构引起的胸痛主动脉病变肺部疾病胸膜疾病食管疾病膈肌病变心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常

5、见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。主动脉病变最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。男性多见，90％病人有高血压病。肺部疾病肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性

6、肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。食管疾病常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。膈肌病变食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。胸壁组织的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带

7、状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征

8、。功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。胸痛的特征1.疼痛部位与放射部位2.疼痛性质3.疼痛时限4.诱发因素5.缓解因素和伴随症状这些