胸痛的诊断和鉴别诊断

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1、急性胸痛の诊断与鉴别诊断山东省中医院综合内科林雪虹CHESTPAIN胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、

2、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。引起胸痛的主要病因Ⅰ胸壁病变Ⅱ胸腔脏器疾病Ⅲ肩关节及其周围组织疾病Ⅳ腹部脏器疾病Ⅴ其他原因引起胸痛的主要病因Ⅰ胸壁病变一、皮肤及皮下组织病变急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨前水肿、痛性肥胖症、系统性硬化病二、神经系统病变肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸段脊髓压迫症、多发性硬化三、肌肉病变外伤和肌肉韧带劳损、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛四、骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、非化脓性肋软骨炎

3、、骨肿瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、外伤Ⅱ胸腔脏器疾病一、心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病（心绞痛、心肌梗死、X综合征、心肌梗死后综合征、冠状动脉瘤、梗阻性肥厚型心肌病）心瓣膜病（二尖瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、主动脉瓣膜病）急性心包炎、先天性心血管病、胸主动脉瘤（主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤）肺动脉疾病（肺栓塞与肺梗死、肺动脉高压、肺动脉瘤）心血管神经症二、呼吸系统疾病胸膜疾病（胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血气胸）气管及支气管疾病（支气管炎、原发性支气管肺癌）三、食管疾病食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛四、

4、胸腺疾病胸腺炎症、出血、损伤可导致胸痛五、纵膈疾病纵膈炎、纵膈肿瘤、纵膈气肿Ⅲ肩关节及其周围组织疾病Ⅳ腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝胆道疾病、脾梗塞Ⅴ其他原因过度通气综合征、痛风急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛

5、神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气消化神经系统骨骼肌呼吸循环明确病因胸痛早期快速诊断的临床思路鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断详问病史发病年龄部位性质持续时间诱发、加剧和缓解因素伴随症状既往病史1.发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上有高血压、高血脂症、高粘血症则需注意心绞痛、心肌梗死;男性有长期的吸烟史则警惕支气管肺癌等。2.胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部

6、位，且局部多有明显压痛；带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹一般不越过体表中线；食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。3.胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而

7、有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。4.胸痛的持续时间持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性

8、，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。5.胸痛的诱发、加剧和缓解因素劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因