胸痛心电图诊断思路课件

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1、急性胸痛的心电图诊断思路安徽医科大学第一附属医院心内科一病区骆志刚急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点急性冠脉综合征不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心电图在ACS诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意义除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，ST段压低的导联数和ST段压低的程

2、度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南：1.ECG是诊断ACS的一线诊断工具2.患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查www.themegallery.comCompanyLogo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则拇指法则（ruleofthumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。www.themegaller

3、y.comCompanyLogo快速识别急性心肌缺血：拇指法则正常心电图TV1是倒置或平坦TV1直立可能是左回旋支或右冠病变如TV1>TV6可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性www.themegallery.comCompanyLogo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被忽视心肌缺血狡猾信号www.themegallery.comCompanyLogo病例1：24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，

4、TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变www.themegallery.comCompanyLogo病例2：63岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECGwww.themegallery.comCompanyLogoWellens综合征：一种特殊类型MI特点：心绞痛发作时：胸前导联T波倒置心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周无病理性Q波无R波缺失ST段无明显变化心肌损伤标记物正常或轻度升高www.themegallery.comCompanyLogoWellens综合征：一种特殊类型MI冠造：左前降支的近端

5、严重狭窄，又称左前降支T波综合征有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）应立刻进行冠造及PCI及早治疗可以避免死亡www.themegallery.comCompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心绞痛时ECG基础ECG心绞痛缓解后ECGwww.themegallery.comCompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被误诊为非特异性T波改变急性冠脉综合征的漏诊急性肺栓塞肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项

6、目几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）    （2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置    （3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般指I导联S波＜1.5mm（4）右束支传导阻滞    （5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：（1）SAVL＜1.5mm（2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓塞患者由

7、于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联   （3）电轴右偏   （4）肢体导联QRS波群低电压（＜5mm）    （5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞病例1患者女性46岁突发胸痛并呼吸困难4小时入院心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞病例2患者男性71岁突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞