《急胸痛诊断思路》ppt课件

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1、急性胸痛诊断思路丁荣晶北京大学人民医院心脏中心急性胸痛急诊科常见就诊症状如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑我国急性胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸

2、痛患者收住院比例12.3%北京急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%风险高：心血管病=我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的5.3%美国数据）57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常急诊的“胸痛”–风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊的“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal

3、.急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%死亡风险–死亡的可能性增加90%漏诊的UA=2.3%(95%CI1.3-3.2%)死亡风险–死亡的可能性增加70%我国当前存在的问题急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程治疗过度和治疗不足现象并存1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS治疗延误从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时心肌梗死患者预后差二级医院心力衰竭发生率达到18

4、％急性胸痛诊断规范流程识别高危患者急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸----等初始胸痛的评估——识别致命性疾病病史和体格检查ECG：10分钟内完成心肌损伤标志物吸氧，建立静脉通路，心电监护早期识别STEMI早期识别ACS胸痛评估是否存在威胁生命的症状和体征突发晕厥或呼吸困难血压<90/60mmHg心率>100次/分双肺罗音维持生命体征稳定胸痛评估病史非常重要疼痛-性质：多样部位：相对固定严重程度：大汗放射性：通常存在伴发症状持续时间：心绞痛和心肌梗死诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎缓解方式：既往相似的疼痛发作史胸痛评估体格检查一般体检(双上肢血压、脉

5、搏、冷汗、苍白、发绀等)心血管/呼吸系统检查-颈静脉充盈，水肿-双肺呼吸音，罗音-心率,心律?心音?额外心音,?杂音初步诊断ACS:胸痛伴心电图ST-T变化主动脉夹层：高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化肺栓塞：顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥张力性气胸：呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失爆发性心肌炎：胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律惊恐发作：无阳性体征和实验室检查异常胸痛评估胸部X光UCGCT主动脉肺动脉胸痛评估危险因素家族史吸烟史血压升高血脂升高既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）对诊断帮助不大胸痛评估TI

6、MI危险评分系统GRACE危险评分系统有助于评估ACS危险和预后胸痛评估缩短STEMI救治时间及早识别和治疗致命性疾病改善预后AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急诊室就诊的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPainAcceleratedDxprotocol75-80%与胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑如何处理低危胸痛患者?临床

7、胸痛分类*典型心绞痛(明确)1)胸痛性质和持续时间都具有典型特征.2)运动或情绪应激诱发3)休息或硝酸甘油缓解不典型心绞痛(可能)符合上述2项标准非心源性胸痛1条典型心绞痛标准JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter就诊时心电图和肌钙蛋白正常重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危6h后心