急胸痛的诊断与鉴别诊断

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1、急性胸痛的诊断与鉴别诊断哈尔滨医科大学附属第一医院吴炳祥流行病学胸痛是一种常见临床症状。一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％中国心血管病研究2011年5月第9卷第5期发生机制化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动痛觉肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛

2、主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因1.发病年龄青壮年—结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等。40岁以上—心绞痛、心肌梗死等。诊断与鉴别诊断一、临床表现2.胸痛部位带状疱疹—可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表中线。肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛主动脉夹层—疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。

3、胸膜炎—胸侧部食管及纵隔病变—胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿—右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部；肺尖部肺癌—疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。诊断与鉴别诊断3.胸痛性质带状疱疹—刀割样或灼热样剧痛返流性食管炎—绕灼痛肋间神经炎—阵发性灼痛或刺痛心绞痛—绞榨性并伴重压窒息感心肌梗死—疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感气胸—发病初期撕裂样疼痛胸膜炎—常呈隐痛、钝痛或绞痛主动脉夹层—突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺栓塞—胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀诊断与鉴别诊断4.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性如：心绞痛持续1~5分钟炎症、肿瘤、栓塞、梗死--持续性如：心肌梗死持续30分

4、钟以上或更长诊断与鉴别诊断5.诱发及缓解--加剧因素心绞痛—劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓解，心肌梗死则无效食管疾病—多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力药可减轻或消失胸膜炎、心包炎—可因咳嗽或用力呼吸加剧心脏神经症---运动后可减轻胸壁疾病—咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解诊断与鉴别诊断6、伴随症状伴有咳嗽、咳痰或发热—常见于气管、支气管和肺部疾病伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌伴苍白、大汗、血压下降或休克—心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺栓塞吞咽困难—提示食管疾病，如返流性食管炎等诊断与鉴别诊断诊断与

5、鉴别诊断二、辅助检查肺脏病变—X线胸片、胸部CT心绞痛—运动试验、核素检查、冠脉造影心肌梗死—心电图、心肌坏死标志物肺栓塞—心电图、肺通气灌注扫描、CT肺动脉血管成形、肺动脉造影胸水—胸部CT、胸腔穿刺食管疾病—内镜检查诊断及鉴别诊断三、病史基础疾病史：如高血压、糖尿病长期卧床、外伤、手术史大量吸烟、饮酒史心血管源性胸痛急性心肌梗死疼痛：诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部放散；持续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老年、女性、糖尿病患者症状可不典型。全身症状：发热、心动过速胃肠道症状：恶心、呕吐心律失常低血

6、压、休克：多见于大面积心梗心力衰竭心血管源性胸痛急性心肌梗死ST段抬高型心肌梗死心电图动态性改变急性心肌梗死心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧失急性心肌梗死诊断标准：心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：（1）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的ST段改变或左束支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。主动脉夹层危险因素：50-70岁男性、高血压病史、吸烟等。疼痛

7、：突发、急起、剧烈而持续的撕裂样疼痛，一开始即达高峰，可放散颈部、面部、背部、腹部等；常伴有苍白、大汗、休克等表现。体征：两侧肢体血压、脉搏不对称心电图：一般无明显特异性ST-T改变心脏彩超：可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感性59-85%，特异性63-96%。螺旋CT：敏感性及特异性可达98%急性肺栓塞流行病学：美国人群中的发病率超过1/1000；诊断率约仅为30%；死亡率约18-35%危险因素：下肢骨折、较大手术或外伤、高龄卧床（>3天）或久坐、易栓因素等急性肺栓塞临床症状：不明原因的呼吸