胰腺囊性肿瘤的现代外科治疗

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胰腺囊性肿瘤的现代外科治疗青岛大学医学院附属医院肝胆外科 背景胰腺囊性肿瘤(Pancreaticcysticneoplasms,PCN)虽仅占胰腺肿瘤的10%，但近年来逐渐受到重视PCN种类较多，术前诊断及分类较为困难，易与胰腺假性囊肿相混淆；PCN大多恶性程度较低，可通过手术切除治愈；随着影像学的发展，越来越多PCN在体检中发现 特殊的胰腺囊性肿瘤例1 特殊的胰腺囊性肿瘤例2 保留胰腺钩突及脾脏的次全胰切除术 胰腺产粘液性肿瘤的分类方法演进 囊性肿瘤分类分型粘液性囊性肿瘤（MucinousCysticNeoplasm，MCN）良性交界性恶性(非浸润性,浸润性)浆液性囊性肿瘤（SerousCysticNeoplasm，SCN）良性恶性导管内乳头状粘液性肿瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm，IPMN）良性交界性恶性(非浸润性,浸润性)实性假乳头性肿瘤（SolidPseudopapillaryTumor，SPT）交界性恶性腺泡细胞囊腺癌恶性导管腺癌囊性变（ductadenocarcinomacysticchange,cDAC）恶性胰腺内分泌肿瘤囊性变(pancreaticendocrinetumorcysticchange,cPET)良性交界性恶性WHO胰腺囊性肿瘤的分类方法(2000) AFIP(ArmedForcesInstituteofPathology)分类（1997年）胰腺粘液性囊腺瘤(MCT)上皮组织发生的产粘液的囊性肿瘤。上皮细胞有向胃、肠、胰腺上皮细胞分化的倾向，并有卵巢样间质(Ovarian-typestroma)。绝大多数发生在女性。根据上皮异型程度分为腺瘤、交界性肿瘤和癌。胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMT）上皮细胞呈乳头状增殖的产粘液性胰管内肿瘤。上皮有向胃、肠上皮细胞分化的倾向。根据上皮异型程度分为腺瘤、交界性肿瘤和癌。 卵巢样间质(Ovarian-typestroma)在确认MCT时，观察到类似卵巢的间质组织，其细胞密度较高，细胞核呈椭圆或细长，细胞质较少，细胞呈纺锤形并密集排列。低倍视野高倍视野 卵巢样间质 IPMT与MCT的临床特征共同点：肿瘤均起源于胰管上皮均产生大量粘蛋白乳头突起为常见的病理特征。 MCT的临床特征多见于中年女性以及胰体尾部形状通常大而圆，有共同的包膜囊肿与胰管不相通组织学多数有卵巢样基质 MCT影像学表现 多见于60-70岁男性起病隐匿，可长期无症状确诊前症状平均持续时间长，反映IPMT缓慢进展的特点慢性胰腺炎样症状多见患者随胰管梗阻的进展，常有反复腹痛，不少确诊IPMT前多诊断为CP或胰腺癌IPMT的临床特征 IPMT的临床特征胰腺导管内大量的粘液产生和潴留乏特氏乳头部开口由于粘液流过而扩大主要在主胰管内发展和播散很少有浸润性的倾向手术切除率高及预后良好 IPMT的分型(1)主胰管型，主胰管扩展而肿瘤主要存在于主胰管；(2)分支胰管型，分支胰管扩展而肿瘤不存在于主胰管；(3)混合型，肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管 分支型IPMT 主胰管型IPMT EUS ERCP VaterCharacteristic MCT&IPMT的鉴别MCTIPMT性别女性为主男性>女性年龄中年老年部位体/尾多见头>体.尾钙化弧形（但少见）极少见大小5cm<<5cm形状圆形-椭圆特异管样包膜有无内部结构囊中囊囊靠囊PD交通极少有Vater外形正常特有表现PD外形正常/移位扩大导管内播散无有充盈缺损无有 MCN和IPMT随访方案Size≤1cmSize1-3cmSize＞3cmEUSEUSwithFNA,CEAFollow–upHigh–riskstigmataCTin1yrIntramuralnodules,PositivecytologyNoSizeSizeFollow-upCT6months≤1cm1–2cmYesNoYesIncreaseinsizeSurgicalresectionontwosuccessivescans 腺瘤（11例）交界性肿瘤（2例）腺癌（16例）性别（男/女）6/52/09/7年龄（平均）58.563.561.4部位（头/体尾部/多发）10/1/01/1/010/4/2主胰管平均直径(mm)6.27.012.3肿瘤平均直径(mm)35.344.539.6肿瘤分型主胰管型29分支胰管型826混合型11CA19-9(U/ml)36.728.569.4淋巴结转移--6/16手术方式胰十二指肠切除术6/1110/16全胰切除术0/112/16胰体尾切除2/111/24/16肿瘤局部切除3/111/20/16长海医院29例IPMT临床资料(1996-2006) 囊腺瘤(14例)交界性肿瘤(3例)囊腺癌(15例)性别（男/女）2/120/32/13年龄（平均）51.253.355.3部位（头/体尾部）2/120/33/12囊壁结节(直径>10mm)8/142/312/15与胰管交通1/140/32/15淋巴结转移--9/15远处脏器转移--3/15手术方式胰十二指肠切除术2/140/33/15胰体尾切除术12/143/312/15长海医院32例MCT临床资料(2000-2006) IPMT的良恶性鉴别IPMT临床表现良恶性的差异不明显，恶性患者年龄偏大，症状持续时间较短。部分IPMT血清CA19-9、CEA升高，二者诊断恶性IPMT的敏感性为45%和25%，特异性为81%和100%IPMT合并黄疸的病人高度提示恶性，因为胆道梗阻可认为是肿瘤对胆管壁的浸润引起，但缺乏大样本的回顾性研究加以证实。主胰管型IPMT，扩张胰管直径>或=10mm，分支胰管型IPMT，肿瘤直径大于40mm，肿瘤囊壁结节大于10mm，高度提示恶性。 治疗手术切除是首选的治疗方式，但目前对手术治疗的方案仍有争论，恶性IPMT的术前诊断比胰腺导管癌更有意义，术前诊断IPMT的良恶性比较困难，IPMT主胰管直径小于7mm，或囊内结节小于4mm，可密切观察随访。对于术前考虑为良性的IPMT倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案，这些方案包括保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠胰头切除术、保留脾脏的胰体尾切除及胰腺部分切除术等。根据术中快速冰冻结果，选择相应手术方式，对非浸润性肿瘤，行胰腺部分切除，对浸润性癌行部分或全胰切除联合区域淋巴结廓清术是合理的。 标准胰十二指肠切除术Pancreaticoduodenectomy切除前切除后Whipple1935 切除前切除后Traverso1978保留幽门的胰十二指肠切除术PylorusPreservingPancreaticoduodenectomy 切除前切除后Priestly1944全胰切除术TotalPancreaticoduodenectomy 缩小手术：未来的趋势 ThankYou