身體評估在護理的運用

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1、身體評估在護理的運用人體新陳代謝簡圖營養素O2機械活動生理活動產生能量生化合成結構單位功能單位熱NH4CO2H2O人體新陳代謝簡圖營養素O2機械活動生理活動產生能量生化合成結構單位功能單位熱NH4CO2H2OGI肝心血管肺心血管肺肝腎負責生理功能之器官系統器官與系統功能不正常對生命的影響DysfunctionCriticallevelS/SorProblemsOrgan/systemoxygenationperfusionacutehypoxia,hypoperfusionmetabolicacidosisdeathLung,Heart,Hgb,Volu

2、me,AcidobaseCO2removalNH4removalShort-termrespiratoryacidosishepaticcoma,uremiccomaLungKidneynutrientintakechronicorgandepletionorgan/systemfailure(MOFS,Sepsis)GI健康評估在護理實務上的意義篩檢病人的健康狀況評估症狀與癥候，評估其臨床意義確立致因與相關因素提供資料以決定必要的護理措施健康評估的資料來源臨床觀察(clinicalobservation)理學檢查(physicalexami

3、nation)病患主訴(patient‘scomplaints)實驗檢查值(Lab.Data)目前接受之治療(currenttreatment)醫療同仁提供資訊其它運用身體評估的先決條件能自體表辨認各器官構造位置了解各器官構造生理活動之原理熟悉身體評估的手技視觸叩聽能判斷問題的嚴重性適當轉介自體表辨認各器官構造位置環狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺頸動脈竇、頸動脈、外頸靜脈氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉聽心音位置肝、膽、胰、脾、胃、小腸、結腸、盲腸腎、腹部大血管頸部構造外頸靜脈自體表辨認時呼吸系統構造的技巧第6肋骨鎖骨中線：乳房下緣第8肋骨腋中線：肘關

4、節上方第10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突第5肋骨腋中線：上臂中點腹部器官後腹腔構造心肺功能的評估肺:ventilation,diffusion心:pumping,perfusion運送O2、CO2、養分、代謝廢物、分泌物組織氧合與心肺功能通氣、換氣(Ventilation):氣之吸入與呼出(肺)擴散(Diffusion):(氣體)移進移出微血管攜帶(Carry):Hgb,CaO2=1.34XHgbXSaO2+0.003XPaO2灌流(Perfusion):微血管充盈的程度(以攜O2與CO2)氧氣需求(O2demand):BMRDiseaseseverityP

5、hysicalActivity肺部功能不足常見之症狀與徵候DyspneaSOBOrthopneaCyanosis肺臟常見之疾病與其問題性質Ribfructure,呼吸肌麻痺Bronchitis,Broncheoectasis,asthma,(COPD)Pneomothorax,Pleuraleffusion,Emphysema,Pneumonia,Pulmonaryedema,ARDS,影響胸闊擴張影響呼吸道通暢影響肺泡擴張影響肺泡氣體擴散肺部之身體評估視診胸廓之構造,呼吸深淺速率與型式,呼吸動作,費力現象觸診氣管偏斜,觸覺震顫叩診高亢音,濁音聽診呼吸音

6、,呼吸雜音視診胸廓構造與肺部擴張的關係評估標準：評估呼吸儲備量﹐辨認呼吸窘迫危險群內容：前後徑/左右徑比﹐肋骨角角度,脊柱曲線﹐胸骨形狀評估呼吸深淺、速度、型式評估標準：是否造成缺氧與酸鹼不平衡內容：每分鐘換氣量(minuteventilation)byMV=TVxRRorbyRate:over/under/criticalvalue:特殊型式的呼吸與其臨床意義Chyne-Stokeresp.Kussmaul'srespBiot'sresp.ChyneStokerepiration腦幹受壓時之呼吸Kussmaul’s腦幹受壓時之呼吸?Nopattern腦

7、幹受壓時之呼吸Biot’srespiration腦幹受壓時之呼吸Chyne-StokeKussmaul’sBiot’s?LightreflexCornealreflex,Doll’ssignGagreflex腦幹受壓時之呼吸與腦幹反射評估呼吸動作與困難情形評估標準:胸腹之一致性風箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無力僵硬式呼吸：肋間肌麻痺Riskgroup:spinalcordinjury左右之一致性Onelungrespiration用力呼吸、使用胸鎖乳突肌呼吸肺部觸診氣管偏斜於呼吸窘迫之chesttrauma:危險性氣胸無呼吸窘迫:單側肺萎縮觸覺性震顫(Tac

8、tileFremitus,T/F)定義:臨床意義:肺部叩診1).高亢音(hype