改良Miccoli术式内镜甲状腺手术

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1、万方数据第16卷第8期2011年8月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYV01．16．No．8Aug．2011文章编号：1009—6612(2011)08一0583一07DOI：lO．3969／j．issn．1009J6612．2011．08．009f改良Micc01i术式内镜甲状腺手术木·专家讲座高力(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江大学微创外科研究所，浙江杭州，310016)1997年意大利医师Miccoli报道了一种新颖的手术设计，经颈前下单一小切口入路，在内镜辅助下行甲状旁腺瘤切除术⋯。此术式的亮点是利用内镜的“窥视”和放大成

2、像部分替代肉眼直视，并由此大幅缩小切口、免除了翻瓣。此术式可明显减少操作性创伤和颈部外观毁损，文章发表后引起了业内的普遍关注。为了纪念这一甲状腺外科史上首个以微创为目的的内镜手术，2004年《外科理论与实践杂志》首次将之冠名为“Miccoli术式”【2J，2006年《中华外科杂志》也采用了这一称谓【3J。现拟从剖析经典术式出发，结合笔者的应用体会，重点讨论近年相关技术的发展及应用情况。l经典术式及其优缺点与现行开放手术相比，Miccoli术式的操作框架较独特。首先是单一小口入路。于前下颈正中做≤2cm的皮肤切口，用拉钩将切口撑方，并切开约2cm白线，旋即钝性分离外科囊，

3、于腺体和带状肌之间形成一间隙，然后由拉钩提拉建立操作空间。其次是内镜辅助。即能直视就直视，不能直视则在镜下察看。第三。选用了一些特殊器械。2001年以前，主要使用双极电凝+钛夹；此后改用超声刀MJ。最后是非全腔内操作。如上极分离和喉返神经解剖是在腔内施行。一旦腺叶或占位能拖出切口，即在切：，口外操作‘1’5’引。此术式至今已提出了14年，但未能在国际上普及应用(1997～2000年有过一次“小高潮”，此后迅速冷落)。多数学者认为，单一小口入路，腔太小且不稳定，操作难度太大【7'8】。少数学者认为，虽是单一操作通道，腔不大，但由于观察靠内镜，操作用超声刀，如能本着“适应”

4、思想选择患者，手术还是能做的。笔者赞同少数人的看法。不仅如此，笔者还认为，腔小并非术式设计的“死穴”。带状肌下成腔就很合理，内镜的放大作用在很大程度上“弥补”了空间不足。至于器械“相互干扰”，也不能看作是“术式本身的缺陷”，现用器械及其操作方法与框架设计间的不相适应才是主要原因。如果保持术式框架不变，而从应用技术层面加以适应性改造，此术式有可能成为很有价值的微创化操作平台。技术改造自然要从分析问题人手。笔者开展初期发现，操作难的原因是多方面的【3j。从技术层面看，首先，无稳定的工作腔室。拉钩跟进式牵拉，空间不稳。空间不稳，则成像不稳。观察操作必然受到很大困扰。其次，内镜

5、功用发挥不充分。Micc以术式的内镜显示有其特殊性，如无1h盯作支点，镜、械共路，镜头要在切口处进出，成像显示范围小等。如扶镜无章法，势必影响观察。最后是现用的器械、操作方式、方法与人路及空间“不匹配”。选用超声刀虽可，但使用方法单一，安全感和效能欠佳。与之搭配的辅助器械，如普通的长三角形血管钳，不仅占用空间大，稍一深入即感觉手柄会“卡”在切口处。从观念层面看，术式命名、定位和一些规定也有问题[5】。如过于强调内镜的作用、将之命为内镜辅助(Video一嬲sisted)。再就是切口严格限长和由此而来的腺叶或占位体积限制等。这些认知上的不足无异于“作茧自缚”。不仅偏离了微创

6、设计的初衷，而且忽略了框架的潜在发展价值。2手术的系统性改良2．1基本技术的建立2．1．1基于建腔器的组织牵张法腔室技术Mic—c“手术并无真正意义上的工作腔室。拉钩提起的腔隙本来就小，加上不稳定，在这样的空间环境下手术，不容易观察(常是才看清了想下手，助手拉钩一松，镜子就糊了)，更别说细微解剖和精细化分离。笔者认为，既然是内镜手术，应先建腔，而且腔室越小，其空间就要越稳定。为从根本上解决这一问题，笔者从颈部解剖和实际空间需求出发，设计了机械‘基金项目：浙江省科技厅基金资助项目(编号：200r7C23017)583万方数据第16卷第8期2011年8月腹腔镜外科杂志JOU

7、RNAL0FLAPAROSCOPICSURGERYVul_16No8Au￡201l臂式的提吊一调节装置。一建腔器(⋯ki岬8pa⋯ak叭wsM)39．虬I幂罔1wsM—I塑建腔器及其组织率张法建腔现用的wsM—I型建腔器有3大基本功用⋯。首先是最大化成腔。即能充分利_【lj肌皮组织延展性和粘弹性，获得比手扎或简单挂吊更大的腔室垂直高度。在手提吊钩感觉明显阻力的情况下．借助升降螺杆可将内空间最大垂直高度增加o5—1cm。其次是腔窜稳定维系。即腔室形成后，一旦锁紧各涮节机构，其大小形态即保持不变。第三是内窑间三维调节。不论是首次建腔抑或术中腔