血液净化抗凝

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1、血液净化抗凝技术进展血液净化抗凝技术进展血液净化抗凝技术进展解放军总医院肾科周建辉解放军肾脏病研究所抗凝是血液净化顺利进行的保证抗凝是血液净化顺利进行的保证没有合适的抗凝方法曾经是早期血液透析进展的一大障碍。过去的研究者曾经尝试过多种的抗凝办法。ò天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。ò1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。ò直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。随着时代发展，血液净化的抗凝技术

2、在各个方面（抗凝剂的种类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展（一）（一）血液净化常用的抗凝技术血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法Standardheparinanticoagulationò标准肝素又称未分段肝素（标准肝素又称未分段肝素（UnfragnatedUnfragnatedhaperinhaperin,UFH,UFH），是），是一混合物，分子量一混合物，分子量55--30K30K，半衰期，半衰期30min30min--33小时。小时。ò肝素肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶的阴离子活性基团与

3、抗凝血酶IIIIII（（ATAT--IIIIII）的阳离子基团）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶结合，加速抗凝血酶--凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制应，可抑制FXaFXa和和FIIaFIIa。。ò常用剂量为首剂常用剂量为首剂10001000～～2000U2000U，继以，继以55～～10U/kg/h10U/kg/h持续输注。持续输注。肝素抗凝是常规透析和肝素抗凝是常规透析和CRRTCRRT中最常用的抗凝方法中最常用的抗凝方法注意标准肝素对机体凝血机制的影响ò即使较低剂量

4、的肝素即使较低剂量的肝素,,持续较长时间仍可导致全身明显持续较长时间仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。状况密切相关。ò肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。密切监测。¢VandeWetering等的研究显示,肝素抗凝维持APTT在45～55s时出血危险性上升3

5、倍，而APTT在15～35s则有显著的凝血倾向,说明抗凝药剂量和出血并发症存在线性关系。¢凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT)则用来评价患者的基础凝血功能。采用活化凝血时间（Activatedclottingtime,ACT）不够精确。常用滤器前激活的部分凝血酶原时间(ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT)延长1.5倍或ACT维持在200～250s作为抗凝剂量范围的指标。APTT只能反映抗IIa程度。价格低廉使用方便标准肝素抗凝具有很多优点：标准肝素抗凝

6、具有很多优点：鱼精蛋白可中和同时标准肝素是混合物，存在同时标准肝素是混合物，存在出血发生率高高脂血症许多差异性片断，导致药物结许多差异性片断，导致药物结药代动力学多变骨质疏松合率、清除率不同，以及其它合率、清除率不同，以及其它对血小板影响脱发问题问题：：过敏反应存在耐药问题©患者血浆患者血浆ATAT--IIIIII水平降低时更易发生肝素耐药。水平降低时更易发生肝素耐药。©近年发现肝素抑制血小板功能甚微，却可促使血小板活近年发现肝素抑制血小板功能甚微，却可促使血小板活性增强，肝素诱导的血小板板减少性增强，肝素诱导

7、的血小板板减少//血栓形成综合征血栓形成综合征（（Heparininducedthrombocytopenia/thrombosisHeparininducedthrombocytopenia/thrombosissyndrome,HIT/HITTSsyndrome,HIT/HITTS），就是以血小板激活为主要的），就是以血小板激活为主要的发病机理。发病机理。©伍用伍用PGIPGI2、噻氯吡啶、阿斯匹林等其它抗凝药，可能收、噻氯吡啶、阿斯匹林等其它抗凝药，可能收到好的效果。到好的效果。标准肝素抗凝标准肝素抗凝常

8、用的方法常用的方法•持续肝素化法•间歇肝素化法•小剂量肝素化法•局部肝素化•无肝素治疗持续给药法ò体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素按50U/kg（2000~3000U），由内瘘静脉端一次性注入。ò维持用药：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由静脉端持续滴注。ò必要时应随时监测凝血指标ò透析结束前30~60分钟停止给药。间歇给药法ò体内首剂肝素：透析前5~1