汤展宏---如何避免ICU镇静镇痛的弊端

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1、如何避免ICU镇静镇痛的弊端广西医科大学第一附属医院汤展宏教授内容提要•ICU镇静镇痛的必要性•ICU镇静镇痛的弊端•如何避免ICU镇静镇痛的弊端ICU镇静镇痛的必要性•身体应激因素：应激环境、有创监测与操作、各种管道的放置、隐匿性疼痛等•病理生理因素：低温或高热、缺氧、休克、感染、药物毒副作用、应激分解代谢等•心理应激因素：焦虑、恐惧、睡眠障碍、担忧病情、经济压力等•睡眠剥夺(sleepdeprivation)镇静镇痛是ICU治疗的基础•ICU病人应追求理想水平的安全舒适•Allcriticallyillpatientshavetherighttoadeq

2、uateanalgesiaandmanagementoftheirpain.(GradeC)SCCMGuidelinesJacobiJ,etal,CritCareMed2002Vol.30,No.1•镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）理想的镇静镇痛药物•起效快，镇静作用强，镇静程度易控制高效、速效、短效•副作用少，对呼吸循环影响小•无药物间相互干扰作用•不依赖于肝、肾排泄（具有多种体内代谢途径）•治疗剂量范围宽，重复使用无蓄积作用•性价比优越理想的镇静镇痛状态呼之即睡唤之即醒镇静镇痛的弊端•影响呼吸：呼吸

3、抑制•影响循环：血压变化•影响消化：肠麻痹•神经肌肉、代谢、肾功能与凝血功能•耐药性和戒断综合症•镇静与感染•深静脉血栓形成RodriguesJúniorGRetal.SaoPauloMedJ.SaoPauloMedJ2004;122(1):8-11对呼吸功能的影响：抑制呼吸•阿片类：延髓µ-2受体介导产生，通常是呼吸频率减慢，潮气量不变•苯二氮卓类：剂量依赖性呼吸抑制，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加•丙泊酚：潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停•深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会对循

4、环功能的影响：主要低血压•交感神经抑制，迷走神经兴奋•组胺释放•全身血管阻力降低•抑制心肌•拮抗α-肾上腺素能受体对神经肌肉和消化功能的影响•肌肉强直•抑制肠道蠕动•异常兴奋甚至•肝功能障碍或谵妄使用肝酶抑制剂•锥体外系反应•胃肠粘膜损伤•颅内压的改变(非甾体抗炎药)影响肾功能与凝血功能•尿潴留•肾毒性作用•抑制血小板凝聚•低凝血酶原血症•深静脉血栓形成镇静镇痛对代谢的影响•大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，儿茶酚胺释放增加、肝糖原分解增加、血糖升高•丙泊酚输注综合征PropofolinfusionSyndrome(PIS)：在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性

5、酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡•长时间（>48h）、大剂量（>4～5mg.kg-1.h-1）的异丙酚输注可能导致PIS•PIS最初发现于儿童，后来在重症成年患者也观察到这种现象，主要表现为：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭，甚至导致死亡，其死亡率相当高•发病机制目前还不清楚，可能与异丙酚对心血管的抑制作用、异丙酚代谢产物的影响、异丙酚对线粒体呼吸链的影响以及异丙酚对脂类代谢的影响有关IntJCritIllnInjSci.2011Jan

6、-Jun;1(1):84–86镇静镇痛对感染的影响•对机体免疫功能的影响•微量误吸，VAP的发生率增加•抑制肠蠕动，肠道菌群易生增加•病原体变异，致毒力增强镇静与感染的发生率Nseiretal.CriticalCare2010,14:R30对固有免疫和获得性免疫的影响RobertD.etal，AnesthesiologyClin29(2011)不同药物对免疫系统有不同的影响ImmunomodulatoryeffectsofsedativeagentsusedinICUpatientsSedativeagentMainresultsOpioidsSuppres

7、sionofmitogen-stimulatedproliferationofTandB-lymphocytesSuppressionofnaturalkiller,andprimaryantibodyproductionInhibitionofphagocytosisbymacrophagesSuppressionofIL2,IL12,INFg,andNOproductionActivationofsympathicnervoussystem,andthehypothalamic-pituitary-adrenalaxisEnhancementofPseu

8、domonasaeruginosavirulence