icu镇痛镇静管理

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1、重症病房----（ICU）镇痛、镇静管理徐州第一医院赵玉良ICU患者处于强烈的应激环境之中自身严重疾病各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。休息睡眠不足疼痛是主要应激源之一2013年美国ICU成年患者疼痛

2、、躁动和谵妄处理指南a.疼痛发生率内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.国内ICU疼痛现状为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者

3、比例高达77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠不足ICU不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静

4、应作为ICU内患者的常规治疗重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分减少应激、炎性损伤缓解不适，减少伤害性刺激消除伤害记忆，改善睡眠降低代谢，减少氧耗氧需改善焦虑、躁动甚至谵妄镇痛和镇静治疗并不等同对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗1（PAD指南）镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑的病因1BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.1.ShapiroBAetal.Cr

5、itCareMed,1995,23(9):1596-16002.中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，2006,26:893-9013.BarrJetal.CritCareMed,2013,41(1):263-306ICU镇静镇痛指南的发展1995年首次颁布的ICU镇静指南仅仅包含6条推荐意见，参考文献只有13篇,就已经提及镇痛的重要性2002年美国颁布ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南共计28条推荐意见，参考文献235篇2013年美国颁布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁动（Anxiety）、谵妄（Delirium）治疗指南。简称

6、PAD指南，该指南参考了18000篇以上的文献。提出了镇痛优先于镇静的理念（浅镇静理念）2006年中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南目前，不仅我国镇痛的发展落后于镇静，全球的镇痛监测进展亦落后于镇静浅镇静策略过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血；过深：循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率增加，ICU及总住院时间延长，死亡率增加；过浅有害性应激安全性与舒适性过深谵妄机械通气时间ICU住院时间浅镇静策略镇痛、镇静过深比过浅危害更大；临床实践以镇痛、镇静过深为多见。SimpsonJR,etal.Th

7、eAmericansurgeon2013Oct;79(10):1106-10浅镇静策略2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（+2B）浅镇静策略优先镇痛镇痛镇静浅镇静策略浅镇静的优势维持患者对外界刺激保持反应性，保留适当的生理应激反应减少对呼吸循环的影响不增加心肌缺血的发生率减少ICU总住院日，缩短机械通气时间.1.SkoglundKetal.NeurocritCare,2009,11(2):135-1422.KollefMHetal.Chest,1998,114(2):54

8、1-548浅镇静策略的实施程序化镇静（protocolizedsedation，PS）：依据镇静目标及时调整镇静强度。成功主要基于某一特定地区的临床实