事故事件调查分析及系统录入

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1、安全经验分享23高压锅的构造45提纲一、总则二、术语与定义三、事件调查及上报流程四、WHY-TREE的使用方法五、系统录入六、目前存在的问题67总则为了规范油田的事件报告、调查、统计分析和经验分享，避免类似事件的重复发生，特制定本规定。油田鼓励所有的员工报告各类事件和进行安全经验分享。8提纲一、总则二、术语与定义三、事件调查及上报流程四、WHY-TREE的使用方法五、系统录入六、目前存在的问题9事件：指造成人身伤害、工艺设备损坏、危害物料泄漏，对生产和环境造成不利影响或造成财产损失但没有达到一般C级事故等级的各种意外情况，可分为人员伤害事件、生产

2、事件、设备事件、交通运输事件、火灾事件和其它事件等六类。定义与术语10人员伤害事件是指员工在工作时发生伤害的意外情况，按轻重程度划分为：急救箱事件、医疗事件、限工事件。急救（箱）事件：仅需一般性处理，不需其它专业医疗治理的情况。医疗事件：需由专业医护人员进行治疗的伤害事件，并且不影响下一班次的工作。限工事件：因工作受伤，导致下一工作日只能做其部分工作，或不能工作一个完整班次的情况。定义与术语11生产事件是指生产作业过程中发生的停（减）产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏等直接经济损失在1000元以下，且没有人员受到伤害的意外情况，如发生在油气

3、处理、炼油化工、钻试修井等生产作业过程中的各种意外事件。定义与术语12设备事件是指在生产作业过程中造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉压力容器、管道等损害等直接经济损失在1000元以下，且没有人员受到伤害的意外情况。定义与术语13交通运输事件是指油田车辆造成的人身伤害或者财产损失没有达到一般C级事故的意外情况。定义与术语14火灾（爆炸）事件在油田生产、办公及生产辅助场所发生的燃烧或燃爆等没有达到一般C级事故的意外情况。定义与术语15其他事件不属于上述五类事件，但又造成财产损失、对环境或生产造成不利影响的没有达到一般C级事故的意外情

4、况。定义与术语16未遂事故是指极有可能但并没有实际造成死亡、伤害、职业病、财产损失或其它后果的意外情况。定义与术语17定义与术语事故定级划分特别重大事故重大事故较大事故一般事故18定义与术语一般事故的三级划分19提纲一、总则二、术语与定义三、事件调查及上报流程四、WHY-TREE的使用方法五、系统录入六、目前存在的问题20事件管理理念原则除非事故和潜在事故的关键原因已被确定和纠正，否则它们将会再次发生。持续不断地改进安全表现，彻底地和坚持地调查所有事故/事件的和潜在事故是必要的。理念所有的事故都是可以预防和避免的事故事件是有效资源每一次有效的分析

5、、整改都是一次提升可以使用事故调查方法做管理改进不仅重视事故，更应该关注未遂事件事件上报及调查21事故事件调查好处及管理要求避免同样事故体现管好安全的承诺给员工安全的信心发现管理系统的缺失提升其他管理事故事件调查可以发现人才及关注安全的程度分析不是为了完成任务找到管理原因，改进共享领导自己要重视、参与调查需要营造上报-分析-改进氛围领导的问题领导自己找事件上报及调查22事故事件都需要调查吗？23医疗事件以上的人员伤害事件；火灾（爆炸）事件；交通运输事件。事件上报及调查必须调查的事件24事件上报及调查旧25事件上报及调查事件上报及调查新26塔里木油

6、田事件（未遂）分类表27鼓励所有的员工报告各类事件、事故；鼓励开展安全经验分享；对事件、未遂事故不列入处罚和责任追究范围；对虚报、迟报和瞒报的，对责任人记过、记大过处分。事件上报及调查新标准特点28生产管理部门：生产事件的管理和上报；设备管理部门：设备事件的管理和上报；安全管理部门：火灾、交通运输、人员伤害和其他事件的管理和上报。事件上报及调查归口管理职责29质量安全环保管理部运行管理部事件上报及调查30事件上报及调查基层领导当事人属地主管安全员设备员矿区分管领导安全环保部运行管理部报告程序2小时8小时31事件上报及调查事件调查职责事件调查：由发

7、生事件单位的直线领导负责组织调查，调查报告要经安全、直线领导审核、审批，并存档和录入系统。事件统计、分析：由安全管理部门负责全部事件的统计与分析。事件整改措施落实措施监督：由发生事件单位的直线领导负责督促整改和验证。32事件管理要求分析谁分析直线领导和直线组织重视相关人员参与如何分析列出所有事证不断追问分析要求不仅找直接原因更要找到管理原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY“为什么”和“如何会”事件上报及调查33事件管理要求利用整改制定措施制定计划跟踪整改共享确定学习人员范围确保学习到位事故事件名称事故原因整改计划完成情况跟踪

8、学习共享情况预防措施计划时间责任人直接原因间接原因管理原因事件上报及调查341.成立调查组2.收集事件材料（现场调查材料、图纸、照片；技