肝脏移植围手术期管理

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1、肝脏移植围手术期管理广医二院危重病学科温德良肝移植围手术期的概念在肝移植,指从医生决定,病人同意做肝移植,着手进行术前准备时起,接着住院,经过手术,直到术后治疗出院,通常为2～3周,统称为肝移植围手术期。肝移植的适应症终末期肝病肝脏肿瘤急性肝功能衰竭先天性或代谢性肝病肝移植的指征各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植

2、可以改善这种既存危象时有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗肝移植受体的禁忌症年龄>65岁除肝以外的生命器官如心、肺、肾功能不全、衰竭难以控制的心理变态或精神病难以戒除的吸毒、酗酒者难以控制的全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性肝外恶性肿瘤肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移肝移植术前全面评价详细询问病史，注意有无出血倾向，输血史，手术史，有关肝病史。物理检查：仔细检查肝脾，注意有无黄疸、腹水及门脉高压体征。血液化验：血液学、生化检测、病毒感染检查、免疫学及组织配型。影像

3、学检查：CT动脉相门脉相、胸腹部X线片、腹部超声、超声心动图。心电图、动脉血气、呼吸功能检查。评价营养状况。肝移植手术前准备完善术前各项检查术前3日起肌注维生素K1口服抗生素以抑制肠道细菌，可以术前口服红霉素备血：RBC、FFP、PLT及凝血酶原复合物。术中用药：FK5063mg、甲基强的松龙1.0、抑肽酶。免疫抑制药应用方法FK506+Pred+MMF或CsA+Pred+MMFFK506：术前口服3mg，术后2mgBid,后据浓度调整。Pred：术中MP1.0iv术后MP：60mg    4/日iv(第一天

4、)50mg    4/日iv(第二天)                        40mg    4/日iv(第三天)                        30mg    4/日iv(第四天)                        20mg    4/日iv(第五天)                        20mg    2/日iv(第六天)强的松20mg    1/日PO(第七天至以后)MMF              500mg    q12h     PO高危受体手

5、术前准备肾功能不全：肝肾综合征肺功能损害：肝肺综合征和门肺高压征2周内有过感染病史大量腹水高危受体手术前准备免疫抑制方案的选择：术前24小时内和术后第5天给予抗Tac单抗-赛尼哌（1mg/kg），甲泼尼龙（MP）减量，CSA或FK506延迟至术后第五天使用。肝肾综合征：术前行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS术）；术中和术后持续使用特利加压素，剂量为2mg-8mg/d；术中和术后早期CVVH治疗。肝肺综合征和门肺高压征：吸入一氧化氮（NO）；TIPS术；前列腺素E1（PGE1）。原位全肝移植手术方式经典原位肝

6、移植：切除病肝及肝后下腔静脉，供肝植入时依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆管。背驮式肝移植：切除病肝，保留受体肝后下腔静脉全部及肝静脉共干，将后者与供肝肝上下腔静脉作吻合。肝移植术后监测生命体征：BP、HR、R、CVP、CO、PAP。血、尿常规、血液生化、凝血功能、血氨。肝炎病原学和HIV检测：一周内即应检查，1月、3月后仍需复查。CMV血清血检查：每周查一次。血病原菌培养、分泌物、引流物细菌培养：每周检查一次，如怀疑有感染则随时检查。胸片：术后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能稳定后每周拍一

7、次胸片直至正常，如怀疑肺部病变，则随时进行检查。肝脏彩色超声多普勒：每周应作一次超声检查直至正常。肝活检：一般手术后7天、1月、半年和1年时常规做活检。当病情变化需要，可随时活检明确诊断。肝移植术后ICU常规处理补液：注意液体总量和晶体液量的控制。多巴胺：2-4µg/kg/min，有利于肾脏和肝脏的灌注。适当镇痛：持续微量注射泵给药。免疫抑制药物的使用。预防感染：抗生素；更昔洛韦。预防应激性溃疡：抑肽酶；40-60万单位/天。术后液体的管理肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留肝移植术中为维持无肝期的血压，

8、大量快速补液，整个手术过程中一般都是入超术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者存在一定的水钠潴留第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48小时开始进入血管，2-3周完成整个过程术后液体的管理限制液体入量：总液量30-40ml/kg.d，补液速度为80-120ml/h间断使用白蛋白和速尿，保持尿量2-3ml/kg.h维持CVP6-10cmH2O尽量用低渗液体维持血