第27章.结核病(徐飚)

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1、第二十七章结核病第一节概述结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。结核病危害人类健康已有数千年的历史，最近的研究发现，公元前2400年的埃及木乃伊的脊柱中存在有明显的结核病病变。古希腊的Hippocrates在公元前460年最早给出了有关结核病的正式描述，结核病被称为“消耗病”或“痨病”（希腊名：phthsis，相当于英语中的consumption），这一名称直观地描述了结核病患者罹病后的消耗性症状和体征，几乎所有这类病人最后都死于结核病。1720年，英国医生Benj

2、aminMarten首次提出结核病可能是由肉眼看不到的小生物引起的，并进而指出与结核病病人接触可能引起健康人患上此病。1865年，法国军医Villemin证明了结核病能够从人传播给牛，从牛传播给兔子。1882年Koch在显微镜下发现了结核杆菌，并进而证明结核病是由结核杆菌引起的，结核杆菌可以从肺结核病人传播给健康人。1921年Calmette和Guerin培育出减毒的结核杆菌——卡介苗，可用于特异性免疫预防。结核病的化疗，始于1944年链霉素的发现。尤其是异烟肼的临床应用，以及随后发现的利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇

3、等高效抗结核药物的问世，使结核病的有效治疗得以实现，结核病化疗方案也已从单一药物的长期治疗（2年左右），发展到多种药物的联合治疗，并大幅度缩短了疗程，发展为当前的短程化疗（6～9个月）。目前，全球大多数结核病高负担国家和地区已采用了由WHO和国际防痨与肺部疾病联盟共同倡导的直接督导下的短程化疗（directlyobservedtreatment,short-course,DOTS），使全球的结核病控制工作得到有效的进展，预期到2015年全球结核病疫情将下降50%。一、结核杆菌结核病的病原体为结核杆菌，属分枝杆菌，

4、主要包括结核分枝杆菌（M.tuberculosis）、牛分枝杆菌（M.bovis），非洲型分枝杆菌（M.africanum）和田鼠分枝杆菌（M.microti），以结核分枝杆菌对人的感染率和致病率最高，约占90%，牛型较少（约占5%）。结核杆菌典型的形态为直或微弯曲的细长杆菌，有时呈V型、Y型或条索状、短链状排列。结核杆菌革兰氏染色阳性，但不易着色，具有抗酸性，用22萋－尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法抗酸性强，籍此能与痰液等标本内的其他杆菌相区别。结核杆菌为需氧菌，在35～40℃范围内均可生长，最适温度

5、37℃。结核杆菌生长缓慢，培养时间需8天～8周，临床初次分离培养时常用罗氏改良培养基和小川培养基。结核杆菌在外界环境因素的影响下，容易发生毒力、菌落、耐药性和L型等变异，毒力变异的典型例子为卡介苗。结核杆菌的致病性取决于该菌的毒力以及侵入机体的菌量。结核杆菌侵入机体的门户主要是呼吸道。它可以通过血行播散侵袭机体的所有脏器和组织，而肺组织是被结核杆菌侵袭的最常见器官，在各类结核病人中，最多见的也是肺结核病，约占结核病人的90%以上，而只有肺结核病才具有传染性。结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡进行繁殖，称为

6、“原发感染”。原发感染的结核菌沿淋巴管进入到血流中，再经血循环到达各个脏器和组织，如肠、肾、骨、关节、淋巴等，叫做“血行播散”。机体感染结核杆菌后是否发病受到细菌毒力、侵入机体的菌量以及机体自身免疫力的影响。大部分感染者可能一生都不发病，结核杆菌蛰伏于体内，称为潜隐感染（latentinfection）。只有约5%～10%的感染者会在一生中的某一阶段发展为活动性结核病。处于潜隐感染的感染者没有结核病的临床表现，也不会传播结核病，其体内的结核杆菌常处于休眠静止状态，但当机体因各种原因导致免疫力下降时，处于休眠状态的

7、结核杆菌就会重新滋生繁殖，引起发病，这一过程称为复燃（reactivation）或"内源性发病”，大部分成年人的发病多为潜隐感染后的复燃。少部分感染者因感染的菌量大、毒力强、或重复多次感染，在感染后很快发病，称为“外源性发病”。婴幼儿、HIV感染者等各种免疫功能低下者容易发生活动性结核病。二、结核病临床诊治结核病的临床症状因其累及的器官和系统而异，这里着重描述临床最为常见、对人群传播意义最大的肺结核病。早期肺结核病无自觉症状，可在健康检查时发现。肺结核病常见的症状有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、疲劳、食欲减退、消瘦、发

8、热、盗汗和月经不调等。肺结核病人的发现主要是通过因症就诊的方式，当病人出现肺结核病的可疑症状时，通过就诊求医和痰涂片检查，来发现是否罹患肺结核。。肺结核病的诊断主要依据痰涂片镜检和/或胸部X线摄片显示肺结核征象。22在有条件的地区，也可进行痰培养。目前，《中国结核病防治规划实施工作指南》中规定肺结核病的诊断要点为：1.涂阳肺结核病人凡符合以下三项之一者：(1)初诊肺结核病