杂物电梯自检报告--年检(2017年版)

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1、报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。2、检验依据TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSGT5002《电梯维护保养规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG

2、T7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米信息表设备品

3、种型号产品编号制造日期制造单位名称使用单位名称使用单位代码使用登记证编号设备使用地点需填写详细，如：XXX路XX号XXXX酒店单位内编号安全管理人员及其联系电话改造单位名称改造日期年月日重大修理单位名称重大修理日期年月日维护保养单位名称资质许可证明文件TS33资质有效期年月日应急救援电话维保联系人及其联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联

4、控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动控制柜型号驱动主机型号限速器型号门锁型号安全钳型号悬挂装置根数×直径□钢丝绳；□钢带×（mm）备注使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符特种设备使用登记证（2017年8月1日前投入使用的设备为使用注册登记表）(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料〔1.2的(3)项和1.3的(4)项除外〕，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和

5、事故记录等，保存完好（2012年7月1日前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书(如果有）；电气原理图；安装使用维护说明书；其他必要的资料）安装资料（安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；机房及井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大修理资料（改造或重

6、大修理许可证明文件和告知书；改造或重大修理的清单及施工方案；加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器的调试证书(如发生更换)；施工过程记录以及自检报告；改造或者重大修理质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5

7、)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员资格证明自查结论经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT5001《特种设备使用管理规则》和TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日维保单位自检项目表1序号自检项目、内容与要求自检结果12机房(机器设备间)及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置；(2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门

8、应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开；(3)门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器——危险未经允许禁止入内”；22.3