2017杂物电梯施工自检报告范本.doc

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1、杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号：XXXXXXXXXXX编制说明1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或

2、一组数据时在附表或附图中记录。4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。5、检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□

3、改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式　□液压式规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量:kg层站门：层站额定速度:m/s控制方式:开工日期：年月日竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）年月日电梯基本情况表使用单位联系人联系电话安装地址用户编号制造单位产品出厂编号制造日期年月施工单位许可证编号施工类别□安装□改造□大修□移装维护保养

4、单位维保电话设备名称规格型号额定载重量kg额定速度m/s油缸数量顶升型式开门方向□垂直□中□旁开门方向□手动□自动层站数层站控制方式□信号□按钮轿厢尺寸mmXmmXmm电动机型号曳引机型号曳引机编号控制屏型号曳引绳根数限速器型号限速器编号安全钳型号安全钳型式□瞬时□渐进缓冲器型号缓冲器型式□蓄能□耗能自检结论经检验，涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，杂物电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单、二号修改单的规定，同时达到杂物电梯设

5、计文件的要求。自检合格。检查人员：制造单位（盖章）年月日检查人员：施工单位（盖章）年月日电梯自检合格已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位（盖章）年月日技术资料审查项目资料内容见证材料审查结果1.1制造资料A(1制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数许可证号：TS(2)杂物电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检杂物电梯证书编号：TX(3产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)

6、、可编程电子安全相关系统(如果有)、驱动主机/液压泵站、控制柜的型号和编号，门锁装置的型号，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件号：(4)门锁装置(层门锁紧需要电气证实时)、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、驱动主机/液压泵站、控制柜的型式试验证书，以及限速器(如果有)调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX破裂阀型试证号：TX安全电路型试证号：TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试

7、证号：TX(5)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求机房或机器设备间布置图号：井道布置图号：(6)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图或者液压系统图号：电气安全装置电路图号：(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书(8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防

8、护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明1.2安装资料A(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证书编号：（4）用