疑难病例讨论-风湿免疫科

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1、八月份疑难病例讨论风湿免疫科胡婧基本资料床号：31床姓名：陈**性别：男年龄：8月11天住院号：492089入院时间：2016.8.18出院时间：2016.8.25入院诊断：1、脓毒败血症；2、软组织感染。基本资料（一）主诉：因“发热3天、皮肤多发性硬结1天”入院（二）既往史：无（三）入院体征：T39.2度P150次/份R58次/分WT9kg现病史患儿入院前3天无明显诱因下出现发热，初为低热，1天前热峰渐高，最高体温38.6℃，热型不规则，热时无皮疹，1天前发现全身皮肤多处散发红色硬结。入院后查体：神志清楚，精神欠佳，反应欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，躯干、四肢

2、较多散在分布红色皮下硬结，臀部、右腿处硬结较大，约5*6cm,中心部位呈深黑，周围组织肿胀明显，伴有压痛，无波动感及皮下出血。辅助检查8.18血常规白细胞29.69×109/L（8-10.2），血红蛋白98g/L（170-200），中性粒细胞比率68.3%（1-42），淋巴细胞比率20.4%（54-76），单核细胞比率11.8%（1-5），C-反应蛋白170.2mg/L8.20血巨细胞病毒IgG（+）8.22血常规白细胞26.06×109/L，Hb96g/L，N68.44%，L21.54%，M8.24%，C-反应蛋白85.2mg/L8.22B超右小腿和右臀部软

3、组织肿胀明显，右小腿皮损处部分液化8.23磁共振平扫右下肢、双侧臀部及左髋部皮下脂肪层内片絮状长T1长T2信号：考虑感染；双侧腹股沟区淋巴结增大。8.24血常规白细胞16.3×109/L，Hb102g/L，N70.6%，L25.1%，M1.7%，C-反应蛋白54.7mg/L8.24血培养（右颈静脉和左腿大隐静脉）普通培养五天无菌生长诊疗计划积极完善相关检查，排除病原体，同时评估患儿一般情况；一级护理、病重；床旁隔离；8.18头孢甲肟、阿莫西林克拉维酸钾q12h抗感染、单磷酸阿糖腺苷抗病毒，补液营养支持治疗；（8.19DC头孢甲肟、克拉维酸钾）8.19改为亚胺培

4、南、头孢他定q8h抗感染；密切观察患儿体温变化及皮肤硬结情况；向家长解释病情及预后，家长表示理解。出院情况8.25遵医嘱予转上级医院进一步诊断治疗。出院诊断：1、脓毒症（绿脓杆菌感染？）2、皮肤多发软组织感染护理难点患儿的皮肤护理？医务人员如何做好绿脓杆菌患儿的隔离避免院感爆发？绿脓杆菌感染概述绿脓杆菌或称铜绿色假单胞菌，是一种致病力较低但抗药性强的杆菌。广泛存在于自然界，是伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病变。感染后因浓汁和渗出液等病料呈绿色，故名。绿脓杆菌属假单胞菌属，是临床上较常见的条件致病菌之一。流行病学正常人皮肤，尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳

5、道内，呼吸道和肠道均有该菌存在，但分离率较低。铜绿假单胞菌感染常在医院内发生，医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌，通过各种途径传播给病人、病人与病人的接触也为传播途径之一。除院内感染外，我们生活的环境，接触的物品等也是感染该菌的途径。实验室检查1、涂片法：绿色脓液和脑脊液直接涂片或离心后取沉染色，如为革兰阴性杆菌，则结合临床表现基本可以明确诊断。2、培养法：取感染部位标本，如脓液痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养，根据微生物特性进行鉴定，可确定诊断。3、血象检查：白细胞轻度增高，也有减少情况，并可见贫血及黄疸。症状体征1、败血症铜绿假单胞菌败血

6、症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。本菌引起的败血症约占格兰阴性杆菌败血症7%-18%，居第3或第4位，病死率则居首位。病人可有弛张热或稽留热，常伴休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥漫性血管内凝血（DIC）等，早产儿及幼儿可见发热症状。皮肤可出现特征性坏疽性深脓疱。2、皮肤软组织感染败血症患者可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上由于产生大量的白蛋白，有利于细菌滋生。症状和体征3、尿路感染假单胞菌是医院内泌尿道交叉感染的

7、常见菌，占院内感染尿路分离菌的第二位，留置导尿管是截瘫患者获得感染的诱因。其它如神经原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦罹患假单胞菌感染。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。4、消化道感染铜绿假单胞菌可在消化道任何部位产生病变，常见于婴幼儿及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者，可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或脓肿。症状和体征5、呼吸道感染一般为肺炎，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，常表现出咳嗽、咳痰，可咳出大量翠绿色浓痰。X线变现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。6、心内膜炎常发生于原有心脏病基础上，

8、心脏手术、瓣膜置换术后，细菌常接种于伤