风湿性心脏病疑难病例讨论.doc

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1、2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：13050269时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。

2、1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。-7-3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。4.查体：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。心率125次/分，律不齐，心音强弱

3、不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全；1.3前间壁梗塞？1.4心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P

4、:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。故诊断。3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（

5、1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。-7-5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。6、2型糖尿病依据：1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。故诊断。鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排除。诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关辅助检查。护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。护士xxx提出护理诊断：1.气体交换受损：与肺部感染

6、、心衰致肺淤血有关2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关8.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士xxx提出一般护理：1.环境：①室内空气新鲜，温湿度适宜；②注意保暖，预防呼吸道感染；③定期消毒，减少陪人探视。2.饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。3．嘱患者安静卧床休

7、息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。-7-4．做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮。5．吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。6．心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。护士xxx补充病情观察：1．生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下

8、肢水肿加重等体征，防止出现心衰。③观察有无出现心律失常，防止猝死。2．皮肤、水肿程度：①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。Ⅰ度：轻微压陷，几乎测量不到；Ⅱ度：