慢性风湿性心脏病（病例讨论与分析）

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1、病例1讨论与分析临床一班常冬元陈骏良方艳胡向欣黄慧雅李葚煦女性患者，72岁。主诉：反复胸闷心悸37年，加重伴喘憋1天。既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病史：患者37年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗，自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年一次。儿童时期患咽喉肿痛，行扁桃体摘除术膝关节肿痛史风湿性心脏病二尖瓣狭窄A型链球菌所引发的超敏反应，体内抗A型链球菌M蛋白的抗体可与关节、心脏中的正常组织蛋白起交叉反应急性风湿热左心房压力心肌代偿性肥大失代偿心肌收缩力泵血功能障碍左心衰（主要

2、为左心房衰）心肌细胞变性、坏死、纤维化炎症反应致心内膜水肿、纤维化、增厚轻度肺淤血胸闷交感神经兴奋，心率心悸缺氧4年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。在医院查超声心动图示心功能不全，给予口服地高辛0.125mgQd，双氢克尿噻25mgQd，症状好转。此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等。2年前再次因胸闷心悸到医院就诊，胸片：符合风心病改变；超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm)，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。ECG：房扑。给予氨酰心

3、安6.25mgQd，地高辛0.25mgQd，安体舒通20mgQod，治疗后症状缓解。慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心率失常：房扑※左心衰肺静脉高压左心室舒缩功能减低肺淤血、肺水肿肺动脉高压右心衰体循环淤血乏力※双下肢浮肿※胸闷加重，夜间喘憋、不能平卧左心房衰左心室衰右心后负荷左心室前负荷右心房、右心室前负荷心悸加重心输出量骨骼肌血液灌注不足左心房增大器官血流重分配全心衰（早期）心室扩张4年前就诊，药物治疗：地高辛：强心苷类，正性肌力，负性频率、传导双氢克尿噻：噻嗪类利尿药，降低血容量（前负荷），扩张外周血管（后负荷），消除水肿2年前就诊，药物治疗

4、：地高辛：CHF伴有快速房颤氨酰心安：即阿替洛尔，选择性β1受体阻断剂，拮抗心衰时过高的交感神经活性，上调β1受体安体舒通：即螺内酯，醛固酮受体拮抗药，降低血容量（前负荷），扩张外周血管（后负荷），消除水肿，抑制心肌重构1月前患者出现黄视，遂自行停用地高辛。1天前活动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。体格检查：体温：36.4℃，脉搏：132次/分，呼吸：24次/分，血压：130/80mmHg慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。二

5、尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。实验室检查：WBC15.3×109/L，GR56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压原有风湿性心脏病及心衰心尖部闻及II级收缩期杂音

6、及舒张期隆隆样杂音房性心率失常黄视强心苷中毒强心苷停药指征？右心衰心衰加重体力活动自行停用地高辛较严重全心衰右心房增大自服硝酸甘油症状无明显改善耐受性？瓣膜狭窄/关闭不全加重（主要为二尖瓣）肾血流量尿量左心衰严重肺水肿胸闷加重，夜间喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸左心房增大器官血流重分配于静息时已较明显心悸加重心输出量体循环淤血双下肢凹陷性水肿颜面及双眼睑轻度浮肿双下肺可闻及中小水泡音心界左扩免疫力慢性炎症白细胞数诊断：风湿性心脏病中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全心功能不全心律失常阵发性房颤、房扑、房性心动过速，I°房室传导阻滞ThankYou!