青少年科技实践活动申报

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1、项目编号：gd20145195第29届广东省青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称：地理模型之中国特色民居活动申报者（实施群体或小组）：________________________所在学校（全称）____茂名市第十七中学___________________辅导教师：___________黄虎_黄惠英___郑秋婵_________________辅导机构（全称）___________________________________________（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）活动所属学校：（请在

2、确认的学科上划“√”）□物质科学（MS）□技术与设计（TD）□生命科学（LS）□行为与社会科学（SO）√地球与空间科学（ES）□其它（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）□小学生活动□初中生活动√高中生活动—4—广东省青少年科技创新大赛组织委员会制A、活动申报者情况活动申报者（实施群体或小组）参加学生年级范围高二参加人数100所在学校茂名市第十七中学联系电话3397533通讯地址广东省茂名市为民路69号邮政编码525000辅导机构（按重要性排序）1、2、3、主要指导教师姓名性别出生年月工作单位（挂靠单位）职务/职称电话/电子信箱

3、黄虎男1987．12茂名市第十七中学中学地理二级教师15766103509黄惠英女1988.08茂名市第十七中学中学地理二级教师3397528郑秋婵女1987.10茂名市第十七中学中学地理二级教师3397533—4—B、活动情况活动开展时间开始时间_2013___年12__月__日完成时间_2013___年_11_月__日活动简介（限500字以内）本文通过采样测试、问卷调查、访谈等多种研究方式，对学生生活的城市和自来水水质进行了调查研究；通过研究分析，得出了市区水质存在的问题，并提出了自己的建议，调查过程较科学，学生在研究过程中，学习了多种

4、研究方法，得到了较好的锻炼。C、申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者代表签字：　指导教师代表签字：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛—4—D、活动申报材料活动申报材料1.活动申报书__________份2.活动报告______________页3.附件材料（

5、说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）______________________页（2）活动照片________________________________________________页（3）活动日志____________________________________________________页（4）数据光盘或软盘____________张，存储项目数据量_______________MB（5）其它（请注明）_____________________________

6、__________________页E、市级组织机构审查与推荐意见市级组织机构审查及推荐意见该活动在_____________市第______届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动　　等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届广东省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名：市级组织机构盖章年月日—4—