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《腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧-徐大华》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、中国实用外科杂志2007年6月第27卷第6期·485·手术经验与技巧文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧徐大华中图分类号:R6文献标志码:A我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(laparoscopiccom-低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下monbileductexploration,LCBDE)57例,现结合文献复习,操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔斜行穿刺进腹腔;但当肝
2、圆韧带位于胆总管右侧时应选择镜胆囊切除术(LC)和开腹胆总管探查的基本原则,在具体从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可手术操作技巧方面又有所不同。切断韧带,注意可靠止血。另外2个直径5mm的辅助操作孔位置也需要斟酌,在1术前对病人的评估普通LC结束排出气腹中的CO2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至(MRCP)应列为LCBDE的常规术前检查项目,可全面了解肋缘上方。而在LCBDE手术中这2个穿刺孔术后还要分胆
3、道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是别承担T管和腹腔引流管的进出孔。如T管和腹腔引流管否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的MRCP术前评经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆估,可大大简化LCBDE的手术步骤,可减少腹腔镜手术反汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T管窦道机会。术前对胆总管直径的评估也是LCBDE手术适应证纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操及
4、禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的8mm。<8mm的胆总管直径由于取石、安放T管及缝合胆余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位管的技术难度明显增大,常被认为是LCBDE的相对禁忌置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6mm,我们认为套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,惯进行个体化选择。适当放宽手术指征是可行的。3胆囊三角
5、的暴露2手术体位和操作孔位置我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈病人手术体位与LC相同,采取头高脚低并向左侧倾肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我胆囊颈部向外下方,借此牵引展开calot三角,显露胆总管、们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。够了。常规采用4孔法手术,建
6、议在脐部使用30°角腹腔游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通LC时有所不同。上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此首先是剑突下直径10mm主操作孔的定位,根据不同步骤很重要。LCBDE手术中一般不须常规缝吊胆总管牵病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两操作。因为弯曲角度过大时,
7、除影响探查胆总管进镜深度侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越4胆总管切开方法作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(CBD)前E-mail:dahuaxu@yahoo.com.cn壁,腹腔镜下可清楚显
8、露CBD管壁血管网,采用“皮试注射·486·中国实用外科杂志2007年6月第27卷第6期器”的短细针头送入腹腔,借抓钳固定针头穿刺CBD无血上下横壁插入CBD后,沿CBD上下滑动T管,确认T管横管区,腹腔镜下可看到透明的塑料针头帽管内有黄色胆汁壁放平(摆顺)未折叠。将T管推至CBD纵形切口的上端,溢出,拔出针头后腹腔镜下可见到CBD穿刺孔有黄色胆汁仅缝合关闭T管下方CBD切口比较符合腹腔镜手术视野流出,进一步确认
