2016 NCCN宫颈癌治疗指南简版

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1、2016NCCN宫颈癌治疗指南解读林仲秋最常见妇科恶性肿瘤全球中国美国发病/死亡/发病/死亡/发病/死亡/年（万）年（万）年（万）年（万）年（万）年宫颈癌5326.613.153.31.294100内膜癌295.48710170卵巢癌202.221.4万新版指南主要更新1.明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或HSIL。2.复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。新版指南主要更新3.ⅠB2

2、和ⅡA2期患者可选择盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。4.先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。新版指南主要更新5.宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。6.ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率(40-70cGy/h)后装照射相等,修改治疗是基于

3、正常组织耐受，分割和靶体积大小。均采用FIGO2009临床分期必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜（桶状型和浸润阴道前壁）、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能、梅毒和艾滋检查。CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查。判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：1.避免医源性扩散2.灵活应用左右手3.宫旁增厚是单侧还是双侧4.均匀增厚还是结节、串珠状5.子宫活动度浸润癌的治疗均根

4、据临床分期选择治疗方法IA1-IB1<2cm（4cm）鳞癌，需保留生育功能者可选择保留生育功能的手术不需保留生育功能的各期患者采用根治性手术或放疗+化疗保留生育功能：IA1FIGO2015NCCN2016①锥切，整块切除，切LVSI缘阴性3mm*，观察（-）锥切，切缘②切缘阳性再次锥切或阴性，观察。宫颈广泛LVSI和IA2相同（+）*切缘阴性定义：切缘无浸润性病变或HSIL保留生育功能：IA2FIGO2015NCCN2016①锥切：整块切除切缘阴性3mm+盆扫±主动脉旁宫颈锥切+腹膜取样(2B)外或腹腔镜下盆②切缘阳性：再次锥切或腔

5、淋巴结切除术宫颈广泛+盆扫±主动脉旁取样(2B)宫颈广泛+盆腔宫颈广泛+盆扫±主动脉旁淋巴结切除术取样(2B)保留生育功能：IB1FIGONCCN2016一般推荐≤2cm:宫颈广泛+盆扫±主动脉无推荐旁取样2−4cm:经腹、腔镜或机器人不保留生育功能：IA1FIGONCCN经腹、锥切切缘阴性并有手术禁忌症者观察；能手术者：筋膜LVSI经阴道外全宫（-）或腹腔锥切切缘阳性:CIN：筋膜外全宫镜下筋癌：再次锥切或直接行次膜外全广泛全宫+盆扫（2B）LVSI宫切除同IA2（+）不保留生育功能：IA2FIGONCCN（次）广泛*全宫次广

6、泛全宫+盆扫±主动脉旁+盆腔淋巴结取样（2B）切除术或盆腔外照射+后装*正文和讨论不一致不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手术和放疗疗广泛全宫+盆扫效相当±主动脉旁淋巴结取样（1类）次广泛或广泛或全宫+盆扫盆腔放疗+后装±同期含顺铂化疗IB2、IIA2FIGONCCN标准治疗方案：盆腔放疗+含顺铂同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）同期放化疗+后装（1类）或如手术，有广泛全宫+盆扫±主动脉旁取50-85%患者术样（2B）后需辅助放疗或盆腔放疗+含顺铂同期化疗或同期放化疗+后装+全宫（3类）**病灶或子宫超出后装放疗范围或

7、放疗效果不佳术后辅助治疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。2015新增Sedlis标准2016新增角标：中危因素不限于Sedlis标准“中危因素”术后放疗指征脉管间质浸润肿瘤大小（cm）+外1/3任何大小+中1/3≥2+内1/3≥5-中或外

8、1/3≥4部分IB2/IIA2、IIB−IVAFIGONCCN同期放化疗影像学评估•淋巴结阴性：放疗IVA未侵犯到盆•淋巴结阳性：分期壁，尤其是合并手术分期*：腹膜外或膀胱或直肠阴道腹腔镜下淋巴结切除，