2011NCCN宫颈癌治疗指南

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1、2011NCCN宫颈癌治疗指南解读林仲秋NCCN简介NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年更新一次。FIGO&IGCS指南是由世界妇产科联盟和国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世界广泛应用。每三年更新一次。NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN对证据和共识的分类Ⅰ类：高水平证据，建议合适ⅡA类：低水平证据，建议合适ⅡB类：低水平证据，意见不一致，但无较大分歧。Ⅲ类：有较大分歧。所有推荐都为2A，除非

2、特别注明。2011NCCN指南主要更新采用FIGO2009新分期，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4cm）新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。对于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2011年指南更新为可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或②有生育要求者行宫颈切除术。对于ⅠA2期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗＋盆腔放疗”，2011年指南更新为：“近距离放疗±盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。2011指南主要更新重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径≤2cm的ⅠB1期。2010

3、年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”，2011版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗＋同步化疗”，2011年指南修改为“放疗±同步化疗”。复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星”和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据等级由“2B级”修改为“3级”。2011指南主要更新①采用了FIGO2009年分期标准；②扩大了ⅠA1

4、期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接受宫颈切除术；③再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径≤2cm的ⅠB1期患者才适合接受宫颈广泛切除术。宫颈癌分期仍然根据临床评估。采用2009FIGO临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为：IA1期出现LVSI，应按IB1治疗。治疗分类ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1期ⅠB2期，ⅡA2期部分ⅠB2,ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期意外发现浸润性宫颈癌IA1期：首次治疗无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：①筋膜外子宫切除术②有生育要求或无法手术者

5、，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术②有生育要求者行宫颈切除术几个概念筋膜外子宫切除术（PiverⅠ型）次广泛子宫切除术（PiverⅡ型）广泛子宫切除术（PiverⅢ型）IA2期：首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；近距离放疗±盆腔放疗（A点剂量为75～80Gy）；有生育要求者，可采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）主动脉旁淋巴结淋巴结手术

6、的几个概念切除（清扫）取样活检切除取样活检在NCCN宫颈癌指南中盆腔淋巴结——切除主动脉旁淋巴结——取样出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术宫颈广泛切除范围ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～85Gy；要求保留生育功能的ⅠB1期患者，肿瘤直径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。未绝经＜45岁鳞癌：可保留卵巢宫颈广泛切除术适应症2011NCCN指南重大修订Ib1期2008200920102011<2cm<2

7、cm<4cm<2cm出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术原来手术范围如果病灶2～4cm，建议宫旁切除范围按Ⅲ型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题手术范围ⅠB2期和ⅡA2期:首次治疗可选择盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量≥85Gy（1级证据）广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗，A点总剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）术后处理：淋巴结阴性无

8、高危因素：观察原发肿瘤大、深层间质浸润