家庭基本情况表

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1、保障编号：吉林省农村居民最低生活保障审批表市（州）县（市、区）乡镇（街道）村委会（社区）组号户主姓名：联系方式：申请时间：年月日吉林省民政厅监制申请承诺书本人因家庭生活困难，特申请最低生活保障。本人承诺在本表中所填的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、可靠，绝无虚假、欺骗和隐瞒，如经管理审批机关及其办事机构核查存在不实之处，愿承担一切后果并接受一切处罚。申请人(签字并按手印)：年月日填表说明1、表中有代码的项目直接填写对应代码，并列项目用“、”区分，与自身无关的项目直接填“无”。2、封面上的地址与户口簿上地址填写一致。3、表中数据的金额单位为“元”。4、表中“户口类型”应在

2、“1农业、2非农”中选择代码填列。5、表中“家庭类别”应在“1三无人员家庭、2因病致贫家庭、3因灾致贫家庭、4子女就学（升学）困难家庭、5年老体弱家庭、6因残致贫家庭、7其他”中选择代码填列。6、表中“婚姻状况”应在“1已婚、2未婚、3离异、4丧偶”中选择代码填列。7、表中“劳动能力”是指法定劳动年龄内人员，应在“1无劳动能力、2部分劳动能力、3完全劳动能力”中选择代码填列。8、表中“身份类别”应在“1务工、2务农、3五保、4小学在校生、5中学在校生6、高中在校生、7大学在校生、8孤儿、9其他”中选择代码填列。9、表中“患病种类”应在：1癌症、2肾功能衰竭、3心脏病、4脑出血

3、、5脑血栓、6重症肝病、7糖尿病、8类风湿疾病、9白血病、10、肺结核、11、精神病、12哮喘、13、气管炎、14、股骨头坏死、15腰间盘突出、16红斑狼疮、17其他特殊病种”中选择代码填列。10、表中“残疾类型”：“1视力残疾、2听力残疾、3言语残疾、4肢体残疾、5智力残疾、6精神残疾、7多重残疾、8其他残疾”。中选择代码填列。11、表中“残疾等级”：应与《残疾证》的残疾等级一致。12、表中“参加保险类别”应在“1否、2农村新农合、3养老保险、4商业保险、5其他保险”中选择代码填列。13、表中“其它财产”项目为非生活必须用品。14、封面上的“保障编号”要与低保证上的“保障编

4、号”一致（在审批结束后填写）一、家庭成员基本信息户主情况户主姓名性别身份证号照片民族户口类型家庭类别家庭人口婚姻状况劳动能力身份类别是否优抚对象患病种类残疾类型残疾等级参加保险类别现居住地成员基本情况1姓名与户主关系性别身份证号照片户口类型民族婚姻状况劳动能力身份类别是否优抚对象患病种类残疾类型残疾等级参加保险类别成员基本情况2姓名与户主关系性别身份证号照片户口类型民族婚姻状况劳动能力身份类别是否优抚对象患病种类残疾类型残疾等级参加保险类别成员基本情况3姓名与户主关系性别身份证号照片户口类型民族婚姻状况劳动能力身份类别是否优抚对象患病种类残疾类型残疾等级参加保险类别成员基本情

5、况4姓名与户主关系性别身份证号照片户口类型民族婚姻状况劳动能力身份类别是否优抚对象患病种类残疾类型残疾等级参加保险类别成员基本情况5姓名与户主关系性别身份证号照片户口类型民族婚姻状况劳动能力身份类别是否优抚对象患病种类残疾类型残疾等级参加保险类别二、家庭财产情况表家庭住房情况房屋性质（私有、租住、借住）:；住房类别(楼房，平房)：；房屋:间，建筑面积：平方米；房屋结构：；户主与承租人或产权人关系：其他住房情况：。家庭收入情况（年）农业经营性收入：种植业收入元；养殖业收入元。财产性收入：财产租赁收入元；财产转让收入元。转移性收入：元。工资性收入：元。其它收入：元。以上各项收入合

6、计（家庭年总收入）：元，人均收入：元。家庭其它财产情况家庭存款：元；有价证券（折现）：元。土地:亩（其中：水田亩，旱田亩）林地：亩其它财产名称规格购入时间购入价格现价值备注证明材料粘贴处三、证明材料材料名称页数1、页2、页3、页4、页5、页6、页7、页8、页9、页10、页11、页12、页13、页14、页15、页总计：粘贴材料个数：；粘贴材料页数。四、信息比对情况表经与相关部门信息比对，比对结果如下:家庭财产及项目个人申报情况信息比对情况信息比对结果财政开支情况住房情况就业情况车辆情况社保开支情况有工商营业执照情况纳税情况土地、林地承包情况土地补贴情况其它需要说明的情况：经办人

7、签字：领导签字：（公章）年月日五、审批评议情况街道（乡镇）初审情况初审人员签字：（公章）年月日县（市、区）复查情况复查人员签字：（公章）年月日资格评议情况联合审查组成员签字：（公章）年月日举报信息核查情况公示是否有异议？存在哪些异议？（列出明细）核查人员签字：年月日举报信息是否属实？存在哪些不实之处？（列出明细）核查人员签字：年月日审批意见经审查，批准为农村最低生活保障对象。根据有关政策，批准每季度发放低保金元。（如不符合条件填写不予保障通知书）姓名适用低保标准符合分类施保类别分类施保补差标准提高额度季