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1、女性盆底功能障碍性疾病华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科吕刚lggl555@hotmail.com主要内容概述病因盆底功能解剖与发病机制临床表现及诊断治疗女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛。各种病因如退化、损伤导致盆底支持组织松弛、解剖结构改变时，发生盆腔脏器移位，进而引发其位置和功能异常。主要表现为：盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）控尿异常(urinaryincontinence,UI)控便异常（fecalincontinence,FI）性生活障碍瘘及损伤
2、流行病学SUI国外大样本调查患病率美国30-90岁女性为45%欧洲四国年龄≥18岁女性为35%亚洲地区，日本1743名65岁以上老人为10%国内大样本调查患病率北京协和医院流行病学研究显示为30.9%，且随年龄增长而增加（见表）中国各地患病率基本在10%-30%间POP世界卫生协会进行的妇女激素替代治疗临床试验中发现存在子宫的16616人中：发生膀胱膨出的有34.3%,子宫脱垂14.2%，直肠膨出18.6%切除子宫的10727人中：膀胱膨出有32.9%，直肠膨出18.3%调查显示北京郊区某自然村成年已婚女性,发现子宫脱垂的有25.8%,阴道前壁膨出41.6%,阴道后
3、壁膨出32.1%1979-1997年间，在美国已实施200,000例脱垂修复手术，用于盆腔器官脱垂手术的治疗费用已超过十亿美金流行病学危险因素妊娠及阴道分娩---------正常体位重力轴向--------------妊娠体位重力轴向正常时腹腔压力和盆腔脏器重力轴指向骶骨；妊娠时指向盆底肌肉，且子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。子宫体积和重量增大，足月时增加近20倍。胎头直接压迫盆底肌肉和神经肌肉接头部分阴道分娩时盆底肌肉和神经极度牵拉，易发生损伤。但随着时间的延长,与妊娠和分娩相关的盆底损伤多可自行恢复或通过盆底康复训练的恢复。表明妊娠、阴道
4、分娩及多产并非POP直接病因年龄和绝经状态许多流行病学研究结果均显示年龄是POP发生的高危因素之一。研究显示,每增加10岁,POP的患病风险增加40%。绝经妇女是易患人群,也有研究表明绝经后激素替代治疗(HRT)对POP具有保护作用。雌激素具有调节盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力的作用。其他危险因素肥胖与慢性腹内压增加既往盆腔手术史 许多研究表明子宫切除术可能是术后POP发病的危险因素之一先天及遗传因素 虽然以上因素是目前较公认的POP危险因素,但仍然无法解释:(1)子宫脱垂可见于一些年轻的未生育女性,甚至是处女。(2)症状性POP的发生多与阴道分娩有数十年之隔
5、。(3)绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的妇女并不发生POP。现代健康病?盆底功能性解剖与发病机制女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成,尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底支持系统包括盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经，其互相作用和支持,承托并保持盆腔脏器于正常位置。盆底支持系统作用器官支持，开关尿道、阴道、肛门收缩时为膀胱颈提供向下的拉力，协助开放尿道固定远端尿道、阴道、肛门同时也提出了“吊床假说”：认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构(“吊床”)之上。当“吊床”功能缺陷时,可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出,导致压力性尿失禁的发生。阴道旁组织(
6、骨盆内筋膜)肛提肌耻骨子宫颈筋膜直肠阴道筋膜坐骨棘&骶棘韧带整体理论1990年由Petros和Ulmsten提出,即PFD是由于各种原因导致支持盆腔结缔组织损伤所致的解剖结构改变,手术应通过修复受损的韧带完成解剖重建,从而恢复盆底功能。从垂直方向将盆腔人为分为前、中、后三腔室前区：尿道外韧带，尿道下方之阴道，耻骨尿道韧带中区：盆腔筋膜腱弓，耻骨宫颈筋膜及其位于膀胱颈下方的重要弹性区后区：宫骶韧带，直肠阴道筋膜，会阴体有阴道口组织物堵塞或脱出盆腔压迫感或坠胀感性功能改变＊尿路症状压力性尿失禁（包括有压力性尿失禁史，随脱垂程度加重该症状消失）尿急和急迫性尿失禁混合性尿失
7、禁尿频排空困难，如排尿延迟或尿不尽需要减轻脱垂以排空膀胱＊排便异常便秘及过度用力为排便需要减轻脱垂程度或增加腹部、阴道或直肠压力临床表现POP检查盆腔检查，评价脱垂程度同时评价盆底肌肉功能：触摸耻骨直肠肌（位于处女膜内沿骨盆侧壁约4点和8点的位置），感知基础张力，收缩时张力是否增加。还可以感知收缩强度、持续时间、对称性。还可以行三合诊评价肛门括约肌复合体的基础和收缩时肌张力。辅检：1.尿道活动性测定：棉签试验或阴道超声2.膀胱功能评估：尿常规，残余尿测定，膀胱内压测定3.尿动力学：了解逼尿肌功能和有关的尿道功能4.MRI：非常规检查，主要用于科研，了解盆底解剖异
