椎管内麻醉08七年制

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1、（三）椎管内麻醉Intrathecalanesthesia.definition把局麻药注入到椎管内阻滞脊神经的传导，使其支配区域无痛，称为椎管内麻醉。包括蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻spinalblock）、硬脊膜外腔麻醉(epiduralblock)、腰-硬联合麻醉combinedspinal-epidural)。骶管麻醉实质上也属于硬脊膜外腔麻醉Anatomy脊柱由脊椎重叠而成脊椎由椎体和椎弓组成椎体起承重的作用，椎弓上下连接形成椎管，有保护脊髓的作用。脊柱有四个生理弯曲，颈、腰曲向前突，胸、骶曲向后突。仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低，这与脊麻时药液的流动扩散有关

2、仰卧时人体的生理弯曲脊柱周围的韧带共有三条：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带黄韧带质地坚韧穿过时有落空感脊髓是长圆柱形的神经组织，成人脊髓下端终止于L1～L2椎体之间，新生儿终止于L3椎体下缘脊髓的血供主要由根动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉供应椎管内麻醉的解剖基础脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜随着神经根穿过椎间孔：硬膜逐渐变薄—根硬膜根蛛网膜－形成绒毛结构，有利于脑脊液的引流和清除颗粒物的作用根软膜与根蛛网膜之间形成根蛛网膜下腔，与局麻药的作用有关椎管内麻醉的解剖基础两个重要的间隙：软膜与蛛网膜之间的间隙为蛛网膜下腔内有脊髓和脑脊液而硬膜与椎管内壁之间的腔隙为硬膜外间隙有疏松结缔组织

3、、脂肪组织、丰富的静脉丛。（硬膜下间隙）脊蛛网膜下腔与颅内的蛛网膜下腔相连，硬膜外腔不与颅内相通，其上止于枕骨大孔，下止于骶裂孔椎外软组织脊椎穿刺的路径：皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外间隙硬脊膜硬脊膜下间隙蛛网膜蛛网膜下间隙脑脊液棘上韧带坚韧，老年人易钙化，穿刺困难黄韧带坚韧有弹性，穿破时有落空感Mechanismandphysiology椎管内麻醉的机制与生理蛛网膜下腔的生理：成人脑脊液的总量为120～150毫升，脊蛛网膜下腔内含25～30毫升，无色清亮透明，PH为7.35，比重为1.003～1.009，侧卧位时压力70-170mmH2O，坐位时为200-300mmH2

4、O。与麻醉相关的是主要起稀释和扩散局麻药的作用硬膜外腔生理总容积为100ml，骶部约占25-30ml。其内容纳了脊髓、脑脊液、脊髓各层被膜、脊神经根及脂肪、结缔组织、静脉丛和淋巴管等妊娠晚期可出现硬膜外腔静脉丛怒张老年人由于骨质增生和纤维化使椎间孔变窄，硬膜外腔相对变小硬膜外腔压力硬膜外腔呈负压状态，负压出现率为60%左右，原因1.极度前驱体位使硬膜外腔增大2.由胸膜腔负压通过静脉系统传导而来3.穿刺针顶起硬脊膜所致4.人体生长过快，脊柱生长速度大于脊髓影响因素：年轻人明显、胸腰段明显、胸腹腔压力增高时，负压可减小或消失Anatomyofspinalnerve脊神经的解剖共有31对

5、脊神经C8、T12、L5、S5、尾1每条脊神经由前根和后根组成前根由运动神经和交感神经节前传出纤维组成后根由感觉神经和交感神经节前传入纤维组成神经纤维分为有髓鞘和无髓鞘两种较细的或无髓鞘的神经纤维易被麻醉，有髓鞘的神经纤维则局麻药的作用受抗拒Anesthesialevelandblock麻醉平面与阻滞作用麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围交感神经被阻滞—外周血管扩张，回心血量减少感觉神经被阻滞—阻断皮肤和肌肉的痛觉传导运动神经被阻滞—能产生一定的肌松作用Areadistributionofspinalnerve脊神经在体表的分布胸骨柄上缘→T2两侧乳头连线→T4剑突下

6、→T6季肋部肋缘→T8平脐线→T10脐与耻骨联合中点→T12耻骨联合→L1大腿前面→L1~3小腿前面和足背→L4~5S1大腿和小腿后面以及肛门会阴区→S1~5局麻药物的作用部位蛛网膜下腔阻滞：药物透过软膜直接作用于裸露的脊神经前根和后根，部分作用于脊髓表面硬膜外腔阻滞时药物作用较为复杂1.椎旁阻滞2.渗入根蛛网膜下间隙3.直接透过硬膜蛛网膜作用于脊髓神经阻滞顺序由先至后的顺序为：交感神经→冷觉→温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉消失→运动神经→压力→本体感觉（空间、立体感觉）消失顺序则与阻滞顺序相反交感神经阻滞平面比感觉神经高或宽2-4个节段运动神经阻滞晚于感觉神经并低于或窄于

7、感觉神经1-4个节段Effectsonphysiology椎管内麻醉对机体的影响应激反应：机体受到伤害性刺激时，出现交感神经兴奋，垂体肾上腺皮质激素分泌增加等应激反应，并出现血糖血中乳酸及自由脂肪酸浓度增高等代谢改变。椎管内麻醉可有效地阻断手术区的恶性刺激，从而能降低手术引起的内分泌代谢的变化。并对细胞及体液免疫功能有适当的保护作用呼吸：呼吸抑制的程度与麻醉药的种类、浓度和阻滞范围有关，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要Effectsonphysiology椎管内麻醉对