七年制医学课件 外科麻醉 2椎管内麻醉

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1、麻醉学教研室刘丹彦椎管内麻醉Intrathecalanesthesia11、概念将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能使其所支配的区域感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，统称为椎管内麻醉。根据局麻药注入的部位不同分为蛛网膜下腔阻滞又称脊麻或腰麻；硬膜外阻滞。将脊麻和硬膜外两种技术同时应用以增强麻醉效果，称脊麻－硬膜外联合阻滞。2优点：　　　　　　缺点：神志清醒　　生理紊乱镇痛效果确切不能解除内肌松弛良好脏牵拉反应1、概念3骨：脊柱、脊椎、椎体、椎弓根、椎孔、椎管、椎间孔、脊间孔、四个生理弯曲。２、椎管内解剖和生理4韧

2、带棘上韧带棘间韧带黄韧带椎管纵剖面图２、椎管内解剖和生理51.脊髓2.被膜软膜蛛网膜硬脊膜脊髓、脊膜与腔隙蛛网膜下腔硬膜外腔蛛网膜下腔硬膜外腔3.腔隙２、椎管内解剖和生理6蛛网膜下腔与硬膜外腔的比较蛛网膜下腔与脑蛛网膜相通止于S2水平软膜与蛛网膜之间脑脊液硬膜外腔起于枕骨大孔与颅脑不通止于骶裂孔硬脊膜与椎管内壁之间脂肪，结缔组织，血管，淋巴管２、椎管内解剖和生理7骶管：是腰段硬膜外腔的延续，在此腔注入局麻药产生的麻醉称骶管阻滞。属硬膜外麻醉。脊神经：C8、T12、L5、S5、Co1共31对，交感神经最细感觉神经次之，运动神经最粗。２、椎管内解剖

3、和生理8脑脊液；成人总容积约120-150ml，蛛网膜下腔内仅25-30ml。PH为7.35，比重为1.003-1.009。腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。药物的作用部位：椎管内麻醉的主要阻滞对象为脊神经根。２、椎管内解剖和生理9阻滞作用和麻醉平面2.麻醉平面(anesthesiaplan)：定义：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围称为麻醉平面。其上界为上平面，下界为下平面。1.脊神经被阻滞后，相应区域出现麻醉现象。感觉神经----阻断疼痛的传导交感神经----减轻内脏牵拉运动神经----产生肌松２、椎管内解剖和生理10脊神经在

4、体表的节段分布２、椎管内解剖和生理11椎管内麻醉对机体的影响心血管系统取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经被阻滞范围更为重要。膈神经C3-5不被阻滞仍可保持基本通气。呼吸系统主要是交感神经被阻滞----血管扩张---低血压----心动过缓。对其它系统的影响迷走神经亢进---胃肠蠕动---恶心呕吐骶神经阻滞---尿潴留。２、椎管内解剖和生理123、椎管内麻醉穿刺术病人体位穿刺间隙（腰麻L3-4）穿刺方法直入法侧入法13穿刺要点层次:皮肤、皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬脊膜关键：突破黄韧带有落空感回抽无血和脑脊液硬膜外腔突破硬脊膜有落空感并有脑脊

5、液流出蛛网膜下腔14方法单次法连续法（蛛网膜下腔阻滞几乎不用）15阻力消失法毛细管负压法测试方法硬膜外麻醉16常用局麻药:“1:1:1”溶液：10mg丁卡因+脑脊液1ml或10%葡萄糖溶液1ml+3%麻黄碱1ml5%普奴卡因0.33%丁卡因常用局麻药（腰麻）17常用局麻药（硬膜外麻醉）1.常用局麻药:利多卡因lidocaine1.5%~2%丁卡因dicaine0.25%~0.33%布比卡因bupivacaine0.5%~0.75%罗哌卡因ropivacaine0.5%~0.75%局麻药中加入肾上腺素，根据病人的年龄、手术部位、全身状况选用药物以

6、及药物的浓度。182.注药方法①初量（首次总量)=试探剂量+追加剂量②第二剂量约为初量的1/2~2/3。常用局麻药（硬膜外麻醉）19局麻药注入蛛网膜下腔以后，应设法在极短的时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围内，不能任其自行扩散，这一措施称为调节平面。麻醉平面的调节（腰麻）与剂量、比重、容积有密切的关系，如以上因数不变，则：穿刺间隙、体位、注药速度。20麻醉平面的调节（硬膜外麻醉）穿刺间隙局麻药容积导管方向注药方式病人情况影响麻醉平面的因素21术中并发症：麻醉失败血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症头痛尿潴留颅神经麻痹粘连性珠网膜炎马尾神经综合

7、症假性脑膜炎4、椎管内麻醉并发症（腰麻）(anesthesiacomplications)22血压下降hypotension（1）原因分析原因扩容、麻黄碱、阿托品。（2）处理：发生率和严重程度与麻醉平面和阻滞范围有密切关系。交感神经被阻滞血容量不足阻滞范围过广手术牵拉术中并发症323呼吸抑制respiratorydepression对呼吸的影响主要在于储备功能当感觉平面在T8以下时，基本不受影响麻醉平面愈高，则影响愈大。硬膜外麻醉可通过控制局麻药的浓度从而控制运动神经被阻滞的程度。处理吸氧，辅助呼吸，气管插管和人工呼吸。术中并发症424恶心呕吐

8、nauseaandvomiting诱因处理:根据原因处理交感神经被阻滞，迷走神经亢进，胃肠蠕动增加。麻醉平面过高低血压和呼吸抑制中枢缺氧兴奋呕吐中枢牵