医疗机构变更登记申请书

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1、.附表10医疗机构变更登记申请书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制..填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：6、医疗机构

2、名称：填写第一名称并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。三、申请变更登记事项填写要求：9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；13、

3、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。..申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注：..医疗机构法定代表人任职证明卫生计生委（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（

4、选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。..医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件：（身份证复印件上盖有单位印章）本医疗机构印章：法人代表人印章：年月日..相关科室卫生技术人员名录序号科室姓名职务职称执业证书名称执业证书编号医师执业范围现注册执业地点备注注：药师、技师不填写注册情况。..医疗美容服务项目申报表（请在□中划“

5、√”）申报单位：申报日期：申请美容外科项目级别：□一级□二级□三级□四级医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限美容外科1．一级项目（1）头面部：□重唇修复术□招风耳矫正术□眉修整术□眉提升术□重睑成形术□下睑袋矫正术□内眦成形术□隆鼻术□鼻尖成形术□隆鼻术后硅胶取出术□鼻小柱及鼻孔成形术□唇峰、薄唇增厚术□唇珠美容术□厚唇矫正术□酒窝成形术□唇系带成形术□颞部填充术□隆颏术□颊脂肪垫去除术（2）乳房、躯干：□乳头内陷矫正术□乳头乳晕缩小术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：□处女膜修补术□阴蒂肥大缩小术□小阴唇成形术（4）其他：□体表小肿瘤切除术□瘢痕切除

6、缝合术□穿耳孔术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□酒渣鼻切割术□皮肤肿物切除术□腋臭手术□毛发移植术□自体脂肪注射移植术□皮肤扩张器技术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目（1）头面部：□隐耳矫正术□杯状耳矫正术□耳畸形矫正术□菜花耳矫正术□驼峰鼻矫正术□鹰钩鼻矫正术□鼻畸形矫正术□鼻翼缺损修复术□颞部除皱术..□额部除皱术□内窥镜下除皱术□中面部除皱术（2）乳房及躯干：□隆乳术□乳房下垂矫正术□乳房液态填充物取出术□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)（3）会阴部：□阴茎延长术□阴茎增大（增粗）术□阴道紧缩术3．三级项目（1）头面部：□全颜面皮肤磨削术□

7、全颜面及颌颈部除皱术□不良文饰修复术（2）乳房、躯干：□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)4．四级项目（1）头面部：□颧骨降低术□下颌角肥大矫正术□上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)□腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1．牙齿美容修复技术□牙齿形态修整□牙齿漂白□复合树脂粘结修复□瓷贴面修复□嵌体修复□桩核冠修复□金属烤瓷冠桥修复□全瓷冠修复□临时冠修复□可摘局部义齿美容修复□全口义齿美容修复□即刻义齿美容修复□种植义齿美容修复□粘结固定桥美容修复□柔性义龈美容修复□隐形义齿美容修复□套筒