医疗机构申请变更登记

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1、批准文号京卫医变字（2009）第1号医疗机构申请变更登记注册书(示范文本)医疗机构名称XXX医院（章）登记号003150110104210112（医疗机构代码）法定代表人XXX（章）（主要负责人）XXX申请日期X年X月X日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记情况项目原核准登记事项申请变更登记事项名称XXX医院不变地址北京市X区X街X号不变法定代表人XXXXXX（主要负责人）所有制形式全民不变服务对象社会不变服务方式门诊、急诊、住院不变合计：XXX万元合计：不变注册资金固定固定资金XXX万元资金

2、不变（资本）流动流动资金XXX万元资金不变见医疗机构执业许可证增设：内科／外科„„诊疗科目床位（牙椅）XXX张不变备注：附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见1、医疗机构申请变更登记注册书（一式两份）。2、《医疗机构执业许可证》及副本。3、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。（1）变更法定代表人（主要负责人）：需提供由该医疗机构的上级行政单位人申请变更登记事部门出具的原法定代表人（主要责任人）的免职证明。（2）现法定代表人（主要责任人）的任职证明。提交文件、证件4、市卫生局规定提交的其他

3、材料。申请变更登记理由法定代表人XXX（主要负责人）签字：X年X月X日医疗机构地址：北京市X街X路X号邮编：XXX…联系人：XXX电话：XXXXXXX上级主管XXXXXXX部门签署X年X月X日意见（章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：XXXXXXX受理XXXXXXX„„人员意见签字：XXXX年X月X日（章）审查XXXXXXXXXX„„（调查、核实）人员意见签字：XXXX年X月X日（章）附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：003150110104210112核准变更登记

4、事项名称XXX医院地址北京市X区X街X号法定代表人（主要负责人）XXX所有制形式全民服务对象社会服务方式门诊、急诊、住院„„注册资金（资本）XXX万元诊疗科目内科、外科„„床位（牙椅）XXX张(XX张)备注：主审人拟同意签字：XXXX年X月X日意见主管领同意签字：XXXX年X月X日导意见局长同意签字：XXXX年X月X日核批附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：003150110104210112核准日期领证人签字XXX领证日期X年X月X日联系地址北京市X街X路X号电话XXXXXX

5、XX发怔人签字XXX发证日期X年X月X日登记文件、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况记录备注医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人（主要负责人），按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日年月日注：另附法定代表人（主要负责人）的任

6、职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表医疗机构名称姓名职务人事关系名称所在单位地址名称工作单位地址家庭地址联系方式本人人事关系（公章）签所在单位字年月日年月日身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人（主要负责人）印章：年月日年月日资信证明设置单位（人）名称拟设医疗机构地址资金总额：万元其中：固定资金万元；流动资金万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资主管财务本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实

7、性承担单位证明责任。负责人签字：年月日（公章）审查意见：财政部门或其认定部门意见负责人签字：年月日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写医疗机构申请变更登记须知一、受理范围：取得市卫生局颁发《医疗机构执业许可证》的所有医疗机构，在变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金、诊疗科目、床位（牙椅）数的，必须申请办理变更登记。二、需提交材料：（一）医疗机构申请变更登记注册书（一式两份）；（二）《医疗机构执业许可证》及副本；（三）凡变更事项都需要提供理由及对应的变

8、更证明文件，如：1、变更名称：提供主管单位及本单位的相应的批准文件。2、变更法定代表人（主要负责人）：需提供由该医疗机构的上级行政单位人事部门出具的原法定代表人（主要责任人）的免职证明、现法定代表人（主要责任人）的任职证明、医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表。3、变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的