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时间：2017-11-08
《医疗机构申请变更登记注册书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：(盖章)登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人签字：主要负责人签字：申请日期：年月日黄石市卫生和计划生育委员会制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称住所地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类别其他注册资金合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金服务方式服务对象诊疗科目占地面积建筑面积床位(牙椅数)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件证件申请变更登记理由法定代表人：（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见（章）年月日核
2、准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类别经营性质服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任意见签字：年月日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件证件资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注
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