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1、中枢神经系统感染InfectionsoftheCentralNervousSystem神经病学Neurology杭州师范大学附属医院神经病学教研室潘大津本章重点1.单纯疱疹病毒性脑炎的感染途径临床特点&确诊依据治疗方法2.结核性脑膜炎鉴别诊断&治疗中枢神经系统感染概念各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜&血管等,引起急性慢性炎症(或非炎症)性疾病细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白根据感染部位脑炎脊髓炎脑脊髓炎神经干逆行感染脑膜脑炎CNS感染途径脑炎脊髓炎脑脊髓炎直接感染血行感
2、染急性亚急性慢性一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官主要潜伏在骶神经节Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童&青年为原发性感染主要潜伏在三叉神经节HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制HSV在神经节潜伏感染与激活粘膜HSV原发感染机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理1.
3、任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月临床表现2.临床常见症状:轻度意识障碍人格改变&记忆丧失1/3病人出现全身性部分性癫痫发作精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉)3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现脑脊液压力升高细胞数增多,重症可
4、见红细胞确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈>4倍增加(≥2次)；血液CSF＜40早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒辅助检查脑电图弥漫性异常,以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波疱疹病毒性脑炎恢复期局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查影像学检查--CT辅助检查低密度病灶额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查①口唇或生殖道疱疹史,发热精神症状&意识障碍,癫痫发作&局灶性神经体征②CSF细胞数增多出现
5、红细胞,糖&氯化物正常③EEG:额颞为主的弥漫性异常④CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶⑤病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性期与恢复期CSF抗体滴度⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断肠道病毒性脑炎:夏秋多见病初胃肠道症状PCR带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性体液见巨细胞PCR急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗活检鉴别诊断无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovi
6、r):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶暂时升高等更昔洛韦:5~10mg/(kg.d),14~21d治疗1.病因治疗早期治疗是降低死亡率的关键干扰素转移因子&肾上腺皮质激素治疗2.免疫治疗3.对症支持治疗重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静脉高营养,必要时小量输血高热:物理降温抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,
7、保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后致残率&死亡率较高,重症者预后差二、结核性脑膜炎(TuberculousMeningitis)概述近年结核病发病率有上升之势，原因为:爱滋病传播促进了结核病在全球的回升结核杆菌的多药抗药性治疗延误或者不完全卡介苗接种遗漏结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致。结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵
8、犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎”，而不是单纯的脑膜炎。概念结核分枝杆菌结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。结核分枝杆菌概念结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。直接蔓延蛛网膜下腔脑膜原发病灶血脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃外伤疾病（麻疹、百日咳）病因&发病机制脑膜：弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节蛛网膜下腔：大量渗出物在颅底聚集，在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII
