机械通气研究和应用-喻森洋

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1、解放军总医院南楼呼吸科俞森洋机械通气研究和临床应用进展一、提供恰当的呼吸功二、“协助自主呼吸”和人-机协调三、肺保护的概念四、开放肺（Openlung）策略主要内容机械通气进展的驱动力技术上的进步（呼吸机制造商）基础研究（生理和病理学家）临床应用（医生、呼吸治疗师）技术上的进步电脑（微处理机）高精度微型传感器（压力、流量传感器）快速反应的活瓣（阀门）系统自动调控自动监测安全性无创伤性新一代呼吸机追求的目标提供恰当的呼吸功保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人避免呼吸机相关肺损伤（VALI）肺

2、保护概念开放肺策略提高机械的自动化（闭合环技术）自动监测，自动调控安全性，后备通气一、提供恰当的呼吸功完全通气支持和部分通气支持正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，在供应VA的全部时，机械通气承担的是全部呼吸功，据此可让呼吸肌休息，完全通气支持不可调性部分通气支持可调性部分通气支持自动调节性部分通气支持部分通气支持只用正压通气供应VA的一部分，因此只提供部分呼吸功，另一部分呼吸功由病人自己承担应用辅助通气(AV)或辅助-控制通气(A-CV)时，吸气靠病人触发，因此消耗病人触发所需的功，而触发后的

3、通气完全由呼吸机控制，不需病人做功病人承担的触发功大小由触发敏感度(取决于呼吸机)和通气频率(取决于病人的通气需要)决定有学者测定，AV或A-CV时病人所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的60%近年来有些通气机应用的流量触发，可能会减少触发功。部分通气支持不可调性同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)或SIMV＋PSV，属可调性部分通气支持SIMV期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指令通气的频率来调整病人的呼吸功，但呼吸功的减少与SIMV的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度是远低于人们所期待的水

4、平的应用压力支持通气(PSV)时，提供的通气辅助功随吸气压力的增加而增加。PSV时所能达到的病人呼吸肌休息程度，比应用其它常用部分通气支持模式时要理想部分通气支持可调性就是提高呼吸机根据患者的呼吸力学，自动调节通气方式、吸气流量、吸气压力、吸气时间或通气频率的能力，减少通气参数的设置数目和调整频度，缩小使用者因操作水平的差异而造成患者疗效不同的影响。自动调节性部分通气支持属伺服-控制通气模式（servo-controlledmodes），自动反馈调节-控制模式能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，

5、同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（VSV）容量保障压力支持通气（VAPSV）自动调节双重控制模式(DualControls)自动转换模式（automode）可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而不是让患者去适应呼吸机，尽可能保留和扶持患者的自主呼吸能力，并以控制模式作后盾来保证患者的通气安全。自动调节闭

6、合环（closedloop）通气方式是以指令每分通气（mandatoryminutevolume，MMV）为基础发展起来的，为了克服第一代MMV模式能保证通气量，但在呼吸浅快时，不能保证有效每分通气量的弊端，第二代MMV充分利用现代监测技术，根据患者的呼吸力学（阻力、顺应性、呼气时间常数等）自动寻找理想的通气频率或确定理想的潮气量。自动调节瑞士Hamillton伽利略呼吸机的适应性支持通气（adaptivesupportventilation，ASV），法国Taema豪斯呼吸机的可变吸气辅助通气（vari

7、ableinspiratoryaidsventilation，VAIV）等，均具有保证每分有效通气量的特点。只要根据患者的通气需要，设置了每分通气量（有的按标准体重来设置），呼吸机即可根据患者的自主呼吸能力及呼吸力学特点，自动调控补充的压力支持或容量辅助水平。闭合环（closedloop）通气方式自动调节德国dragerEvita4呼吸机的成比例辅助通气（proportionalassistventilation，PAV），又称成比例压力支持通气（proportionalpressuresupport，P

8、PS），可输送与患者吸气用力成比例的容量辅助和流量辅助，还有“自动导管补偿（automatictubecompensation，ATC）”功能，启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套管）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。闭合环（closedloop）通气方式自动调节选择部分或完全通气支持的主要依据，除了根据病人的呼吸能力和通气需要，究竟想为病人提供多少呼吸功以外，也要同时考虑到所采用的机械通气支持水平对