慢性肾脏疾病治疗思考

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1、慢性肾脏疾病治疗思考中南大学湘雅二医院彭佑铭医师应勤于思考1887年卢比.华尔兹油画《医生》遗传因素环境因素遗传性疾病传染性疾病环境因素与遗传因素的关系肾脏疾病治疗的哲学问题肾脏疾病ESRD缓解痊愈临床表现病理病因微生物肿瘤糖尿病高血压高血脂肾结石轻微病变系膜增生膜性肾病毛内膜增肾炎新月体硬化性肾炎浮肿蛋白尿血尿血压增高生化变化未病之病将病之病已病之病上医中医下医CKD干预思考肾脏疾病治疗的哲学问题发展认识肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾脏的解剖

2、结构慢性肾脏疾病定义分期及发病率慢性肾脏疾病定义标准1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）>/=3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:肾脏病理学检查异常肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2、GFR<60ml/min/1.73m2>/=3个月,有或无肾脏损伤证据慢性肾脏疾病定义分期及发病率慢性肾脏疾病分期阶段描述GFRml/min/1.73m2处理方案CKD危险增加>/=90，有危险因素筛查，减少危险因素1肾脏损伤GFR正常或增加>/=90诊断治疗，减少CVD危险，延缓进展2轻度下降60-89评估进展3中度30-59治疗并发症4重

3、15-29替代治疗准备5肾衰竭<15（透析）替代治疗K/DOQI推荐计算GFR公式:Cockcroft-Gault公式:Ccr(ml/min)=[(140–年龄)х(0.85女性)]/(72хScr)慢性肾脏疾病定义分期及发病率CKDESRD1million20million慢性肾脏疾病定义分期及发病率慢性肾脏疾病发病率：城市10%；农村11%；欧美稍低湖南省1184例ESRD血液透析病人不同年份病因组成湖南地区IgA肾病所占ESRD病因中的比重IgA肾病其他慢性肾炎慢性肾炎IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病，常以单纯血尿和/或蛋白尿为主要表现，肾活

4、检是确诊IgA肾病的主要方法。IgAN是导致慢性肾衰竭的常见原因之一。IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病2011年新导入患者的原发病情况54.219.49.92.72.810.9原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾损害肾结石多囊肾病其它原发疾病2010年新导入2011年新导入原发性肾小球疾病55.7%54.2%糖尿病肾病17.3%19.4%高血压肾损害9.6%9.9%肾结石3.0%2.8%多囊肾病2.7%2.7%其它11.7%10.9%病因层面干预慢性肾脏疾病原发病因原发性肾脏疾病IgA肾病继发性肾脏疾病糖尿病肾病原发性高血压肾损害梗阻性肾病其他病因层

5、面干预原发性肾小球疾病病因层面干预IgA肾病占40～50％26概述IgA肾病的临床特点血尿/血尿+蛋白尿大于95%纯蛋白尿小于5%尿检异常起病隐匿（半数体检发现）相当部分或多或少存在上呼吸道感染尿检多为血尿/血尿+蛋白尿部分伴有高血压肾功能不全27概述IgA肾病病理表现特点病理表现多样化系膜增殖轻微病变新月体局灶节段硬化增生硬化呼吸道感染消化道感染血液中多聚IgA增多血尿蛋白尿高血压肾损害病因病理生理临床表现我们的研究思路病因层面干预-IgA肾病29扁桃体是粘膜免疫系统最大器官我们在思考IgAN是否存在扁桃体粘膜免疫过度的免疫应答???病因层面干预-Ig

6、A肾病一些长期的临床病例随访研究的结果提示病情早期的扁桃体切除可以改善IgA肾病患者的尿检异常并维持稳定肾功能[刘伏友，彭佑铭等.中华肾病杂志,1993,9(1).]。自1988年开始，HottaO等以扁桃体切除＋激素，治疗超过500例的IgAN病人，发现早期治疗可使绝大部分病人进入临床缓解期，即尿检无异常期[ActaOtolaryngolSuppl.2004Dec;(555):43-8]。AkagiH等对肾活检证实为IgA肾病的71例患者,其中41例切除扁桃体。十年回顾性对照研究。发现即使扁桃体切除组肾小球损伤重于对照组，但手术组的临床缓解率、肾功能稳

7、定率、肾脏生存率均高于对照组[ActaOtolaryngolSuppl.2004,555:38-42]。扁桃体摘除与IgA肾病疗效观察病因层面干预-IgA肾病XieY等观察了1973至1980年间通过肾活检确诊118例（其中48例切除扁桃体）IgAN患者长期肾脏存活率。10年后，扁桃体切除组和对照组的肾脏存活率分别为89.6%和63.7%[KidneyInt.2003,63(5):1861-7]。KomatsuH等将IgAN患者分为扁桃体切除+激素组和单用激素组，发现扁桃体切除组蛋白尿与血尿的缓解率均高于对照组。重复肾活检，发现患者系膜增殖和IgA沉积明

8、显减少，且联合治疗在消除蛋白尿的效果相当于对照组的6倍[ClinJAmSocNe