心血管麻醉进展－快通道技术

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1、心血管麻醉进展－快通道技术中国医学科学院北京阜外心血管病医院心血管外科快通道技术产生的背景医疗健康服务的进步社会要求降低医疗支出更加有效的利用设备和医疗资源心血管外科快通道技术内容术毕清醒、即刻或1小时内气管拔管病人尽快回到普通病房术后72小时出院后接受社区医疗快通道心脏麻醉的适应症广泛适用于各种心血管手术off-pumpCABGASD、VSD双向Glenn、Fontan、RossCABG、瓣膜置换深低温停循环手术快通道麻醉可能的禁忌症Montes二次心脏手术IABP病人肾功能不全，肌酐>18mg/dl严重的慢性阻塞性肺疾病心源性休克快通道可能

2、带来并发症RoyseCPB时间超过2.5小时血流动力学不稳定未经控制住的出血严重肺动脉高压充血性心力衰竭病理性肥胖快通道心脏麻醉的技术要求改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法冠心病人理想的麻醉前用药入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择劳力性心绞痛应以β—阻

3、滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则手术模式，CPB下完成手术还是off-pumpoff-pump下手术，加大β—阻滞药的用量选择适当的麻醉方法吸入麻醉药复合短效静脉麻醉药瑞米芬太尼复合异丙酚胸段硬膜外复合全身麻醉胸段硬膜外麻

4、醉用于心血管手术的优点术后恶心、呕吐、感觉异常、尿潴留发生率低能早期评价运动神经功能良好的术后镇痛、改善呼吸功能、利于早期活动抑制机体对手术刺激的应激反应T1-2阻滞可减慢心率、降低心肌氧耗，扩张冠状动脉，增加心肌氧供，减少心肌缺血的发生。降低体肺动脉压力，不影响冠脉灌注压、心输出量和每搏量血流动力学平稳，可降低术后心律失常的发生率快通道心脏麻醉的技术要求维持病人正常的中心与外周体温（鼻咽温度≥36℃）附：术毕低体温的不良影响改变血流分布，降低肝肾血流，减缓药物代谢寒战增加能量代谢与氧耗。温度≤35.4℃,心肌缺血，心梗、室颤、心跳骤停的发生率

5、高于核心温度≥36.7℃降低血小板功能和凝血物质活性，激活纤维蛋白溶解系统，增加出血血管收缩，手术切口组织氧供减少，白细胞免疫功能受损，增加术后刀口感染率。快通道心脏麻醉的技术要求术后良好的镇痛限制液体入量，CPB应超滤预防房颤CPB给硫酸镁负荷量的胺碘酮术后尽早口服β受体阻滞药阜外心血管病医院快通道麻醉方法临床资料150例off-pumpCABG男120例年龄41-84岁，体重44-94Kg114例冠状动脉3支病变，24例左主干病变70例搭桥4条，54例搭桥5条麻醉方法术前药：安定10mg阿替洛尔6.25-12.5mg地尔硫卓15-45mg术

6、前2小时口服吗啡10mg术前30分钟肌注监测ECG桡动脉穿刺置管监测动脉压颈内静脉穿刺置管监测中心动脉压麻醉诱导咪唑安定0.08-0.2mg/kg，总量≤15mg乙托咪酯10－20mg异丙芬0.4-1.0mg/kg芬太尼5ug/kg维库溴铵或哌库溴胺0.12mg/kg利多卡因100mg麻醉维持吸入麻醉药丙泊酚1%普鲁卡因氧化亚氮术中管理乳内动脉游离后给肝素80～100u/kg使ACT值延长并维持在350秒左右鱼精蛋白1mg拮抗肝素100Ua:结果手术时间：3.2±0.4小时麻醉时间：4.1±0.3小时输液量：冠脉血运重建前389±181.1ml

7、术中总量933±337.8ml147例术毕10分钟内拔除气管导管3例因体温低于36℃，回ICU后拔管围术期心率和血压的变化（x±s，n=25）时间心率（次/min）MAP(mmHg)术前64±10.785.5±9.8诱导后54±7.670.5±5.3吻合中56±4.863.0±6.0术毕58±5.681.0±7.5拔管后72±6.584.0±8.3回ICU后73±6.884.8±8.3心脏快通道的顾虑Nicholson术后1小时内拔管与3小时后拔管肺功能无差异Macguire即刻、8小时内、8小时后拔管氧饱和度、肺活量、胸部X线片无差异婴儿机械

8、通气相关肺炎为延迟拔管的主要原因自主呼吸减少机械通气引起的肺不张与感染改善血液在肺内的分流加快患儿的康复狭撾涮览氬海誎靧熑訰敝衷阝魬憭榆遧偔舱瓖苧俲漛