高龄患者心血管手术的快通道麻醉处理

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1、高龄患者心血管手术的快通道麻醉处理　　[关键词]高龄；心血管手术；快通道麻醉　　　高龄患者各重要器官功能均有不同程度的下降，而且术前多合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，对手术的应激能力下降，特别是行心血管等大手术，风险大，费用高。近年来随着“快通道心脏麻醉”（fasttrackingcardiacanesthesia）技术的开展，通过调整麻醉用药种类和剂量，即可在心脏手术后6h内（或4～8h内[1]）拔除气管导管，达到了缩短患者在ICU的滞留时间、改善患者的预后和降低医疗费用的目的。我院自2004年以

2、来采用快通道麻醉方法，完成了73例高龄心血管手术麻醉，取得了满意效果，报道如下：　　1临床资料　　1.1一般资料　　择期高龄心血管手术73例，年龄70～81岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级。男性48例，女性25例，平均年龄（72.6±1.9）岁，体重44～87kg，平均（58.2±4.8）kg。其中冠状动脉旁路移植术59例（OPCAB35例，CABG24例），占80.8%。CABG复合瓣膜置换或修补、室壁瘤切除等6例，占8.2%。单纯瓣膜手术5例（6.8%）。大血管手术2例（2.7%）。感染性心内膜炎赘生物切除术1例。其中LVEF&l

3、t;50%者15例（20.5%），6例LVEDP>12mmHg，最高为23mmHg；12例LVEDD>60mm，最大为79mm。术前65.6%患者并存高血压，37.5%并存陈旧性心肌梗死，26.7%并存糖尿病，23.9%并存心律失常，16.7%并存陈旧性脑梗死。　　1.2麻醉方法　　术前用药：术前30min肌注吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.007mg/kg(总量不超过0.3mg)，精神紧张患者术前晚口服地西泮10mg。麻醉诱导：入室即面罩吸氧，行ECG、SpO2监测，局麻下行桡动脉穿刺测压。以咪唑安定0.

4、05～0.10mg/kg，维库溴铵0.12～0.15mg/kg，芬太尼5～10μg/kg，辅用依托咪酯乳剂0.1～0.3mg/kg或丙泊酚0.05～1.00mg/kg静脉注射。2％利多卡因喷喉后气管插管，控制呼吸。颈内或锁骨下静脉穿刺测压，本组有4例放置Sg/(kg·h)持续静脉泵入，复合异氟醚0.4％～l.5％吸入维持基本麻醉深度，分别于切皮、劈胸骨、上动脉侧壁钳时，以小量芬太尼（0.1～0.2mg）静注加深麻醉，芬太尼总量不超过15μg/kg。术中酌情追加维库溴铵。体外循环期间维持HCT在25%以上，血红蛋白浓度8.

5、0g/dl以上。术中依情况可适量应用去氧肾上腺素、硝酸甘油、艾司洛尔及山莨菪碱等调整循环参数。体外循环结束前根据患者心功能情况酌情应用多巴胺、硝酸甘油等维持循环稳定。　　1.3气管拔管指征　　术毕根据以下临床表现和血气分析结果，决定是否拔管[2]：（1）患者意识清楚，能听从命令睁眼、点头、抬手等；咳嗽、吞咽反射基本正常；（2）血流动力学平稳，没有难以控制的心律失常，体温>36.5℃；（3）没有活动性出血，胸腔引流量<100ml/h，（4）自主呼吸恢复，吸气负压>20cmH2Ｏ；血气分析：pH>7．

6、30，PaO2>60～70mmHg，PaCO2<45mmHg，FiO2<0.5。　　2结果　　本组病例芬太尼平均用量(13.2±1.6)μg/kg，异丙酚用量(550±25)mg。平均麻醉时间(232±26)min，其中体外循环手术38例，CPB时间（109±38）min，主动脉阻断时间（75±29）min。术毕即气管拔管2例，ICU6h内拔管48例，占68.5%，平均拔管时间(243±30)min。术后均顺利恢复。ICU停留时间（2.7±1.6）d，术后住院时间（10.1±4.9）d。其中23例患者因

7、手术不顺利，术中、术后血流动力学不稳定或引流量多而放弃早拔管。术后24h随访，无一例术中知晓病例出现。　　3讨论　　术后气管导管存留时间过长不但增加肺部感染机会，而且患者因不易耐受、心理紧张致交感神经兴奋，不利于术后心血管系统的稳定。早期拔管，尽早停用正压通气可使呼吸道粘膜功能较快恢复，减少术后肺不张等肺部并发症，改善心脏舒张功能，减轻护理强度和降低费用[1]。　　Royston[3]认为：快通道心脏麻醉技术应包括3个方面：（1）尽早拨管，即术后拨管时间<3h；（2）尽早脱离ICU监护，时间<18h；（3）尽

8、早出院，住院时间<5d。实施快通道麻醉的前提是必须首先保证患者安全、维护血流动力学及内环境的稳定。若患者有下列情况则应放弃“快通道心脏麻醉”：（1）术前射血分数<25%；（2）需用LABP等辅助循环的患者；（3）心肌梗死进展期的患者；（4）伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩。　　本组病例，其术后拔管时间