肝移植的快通道麻醉技术

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1、5肝移植的快通道麻醉技术李国才招伟贤作者单位：510120广州市，广州中医药大学附二院麻醉科广东省中医院(广州中医药大学附二院)麻醉科[摘要]随着越来越多的证据显示，肝移植病人实施术后早期气管拔管的快通道技术较之于传统方法有更多的优点。虽然快通道麻醉技术的全面实施仍有不少困难，但代表着此类手术的麻醉发展方向。现就近年来有关肝移植快通道麻醉作一综述。[关键词]肝脏移植；快通道；麻醉1993年，华盛顿大学提出快通道心脏外科（fast-track）的概念，此概念的内涵主要包括早期拔管（术后1~6h）、早期

2、转出ICU和缩短住院时间，根本目的是提高医疗质量、降低并发症与死亡率和节省医疗费用。此快通道技术的实施大大推进了心脏外科和麻醉学科的技术发展。由于同种异体肝移植手术及病情的特殊性，对术后病人实施延期拔管和机械通气一直被视为是术后治疗的标准措施。但随着外科和麻醉技术的进展，发现许多肝移植病人术后可以安全早期甚至可在手术室内拔管，并发现传统保守的所谓拔管“标准”不仅增加不必要的呼吸和循环支持，甚至会对病人康复造成不利影响，例如有研究发现血流动力学稳定的病人采取自主呼吸较之于机械通气能更有利于供肝的血液循

3、环和肝静脉回流[1]，术后机械通气的必要性受到越来越多的质疑。由于快通道肝移植很大程度上涉及快通道麻醉，麻醉学科于20世纪末进行了肝脏移植的快通道麻醉尝试，制订了初步的术后早期（3~8h[2]）拔管标准。为实现早期拔管、减少机械通气及其相关并发症、缩短ICU停留时间及降低医疗费用的快通道肝移植奠定了基础。本文仅就有关肝移植快通道麻醉作一介绍。1快通道麻醉实施[3，4]1.1麻醉监测麻醉中生理监测内容相对较多，包括心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、中心静脉压（CVP）、桡动脉压（IBP）、呼

4、末二氧化碳(ETCO2)、吸入麻醉药浓度，中心体温、尿量、脑电双频谱指数（BIS）、神经肌肉传导（四个成串刺激，TOF）、肺动脉压（PA）、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量（CO）、血气分析、凝血功能等。1.2麻醉诱导可以硫喷妥钠3~4mg/kg或丙泊酚2mg/kg或加咪唑安定0.02mg/kg静脉注射直至患者入睡，继以芬太尼2~4μg/kg或瑞芬太尼1~3μg/kg静注或输注，再给予肌肉松弛药。肌松药可选择维库溴铵0.1mg/kg或顺式阿曲库铵（cisatracurium）0.15~0.2mg/k

5、g。1.3麻醉维持locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame5丙泊酚2~6mg·kg-1·h-1持续输注，间断静注芬太尼（50~100μg/次）或

6、瑞芬太尼持续输注（0.1~0.5μg·kg-1·min-1），合并吸入异氟醚（0.4%~1.2%）。机械控制呼吸，吸入氧浓度40%~50%。术中根据监测结果调整各药物的输注速率。如当收缩压变化超过20mmHg时，调节瑞芬太尼输注速率0.1μg·kg-1·min-1；当平均动脉压（MAP）低于60mmHg且持续超过5min则输以50ng·kg-1·min-1（去甲）肾上腺素；根据BIS值调整丙泊酚的用量；调整肌松药的输注速度，维持T1/T0值不高于10%。在手术将近结束开始关闭腹腔时停止输注丙泊酚；若

7、在皮肤缝合完成前BIS值超过60，则静脉推注丙泊酚0.5mg/kg。瑞芬太尼于开始缝合皮肤时停止输注。1早期拔管标准目前尚未制订统一的早期拔管标准。围术期多种因素曾被纳入研究，以判断其是否作为早期拔管的影响因子。一般认为，术前准确评估预测患者术后能否适合实施拔管的快通道技术仍存在较大困难，尚需结合术中的情况以及术毕病人的恢复情况方可作出决定。然而Cammu等[4]在肝移植中采用了详细的术后早期拔期标准，结果证实具有一定的指导价值。2.1术前标准虽然对在术前预测病人能否实施早期拔管尚缺乏可靠的指标，但

8、无肝功能衰竭和脑部病变是重要的指标。Kanai等[5]将病人术前的一般情况如性别、年龄、体重指数（bodymassindex，BMI)、手术史、肌酐水平、诊断、北美器官分配网络（UNOS）评级、Child-Pugh评分、以及是否有门体静脉分流、腹水、脑部病变、凝血状况等进行了分析，结果发现，女性(P=0.02)、BMI在32或以上(P=0.015)、存在门体静脉分流(P=0.022)、脑部病变(P=0.041)等指标对于提示术后不能实施早期拔管具有一定的相关性。而BM