心脏术后早期血液动力学调整

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1、心脏术后的监护体会与并发症处理循环系统结构功能及体外循环术后改变心脏术后早期血液动力学调整心脏手术后并发症预防及处理腹膜透析在心胸外科中的应用心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理正常循环结构功能及体外循环术后循环系统改变循环系统构成与维持正常循环三要素心脏血管：动脉/毛细血管/静脉管状相对封闭运输系统心脏泵功能收缩/舒张足够血容量心肌前负荷/容量负荷一定血管张力心肌后负荷/张力负荷循环系统储备应激/创伤/失血/手术血容量储备：交感兴奋内源性儿茶酚胺释放——容量血管收缩——保证重要器官灌注心功能储备：内源儿茶酚胺类心肌收缩增加/回心血量增加——每博输出量增加心率增加——每分输出量增

2、加心脏术后内环境及循环系统改变体外循环对内环境的影响生理→非生理水负荷加重：晶体/胶体渗透压偏低电解质：低钙/低钾应激性血糖增高炎性介质释放心脏术后早期心功能变化有利原发病矫治心功能改善不利：先心病矫治：需适应新血液动力学手术创伤术中心肌保护不良炎性介质——心肌水肿12--48h原发病矫治或修复不满意心脏术后早期血容量变化出血/渗血体外循环后晶体/胶体渗透压低心功能好：尿量排出多余水分心功能不好：第三间隙水肿毛细血管渗漏：儿童多见——有效血容量不稳定心脏术后早期血管张力变化麻醉→苏醒：交感兴奋→血管张力增加复温：外周血管扩张血管活性药物缩血管活性药物：血管张力增高扩血管活性药物：血管张

3、力降低镇静剂：血管张力降低心脏术后早期血液动力学调整调整目标非生理→生理尽可能使内环境稳定血管活性药物：正性肌力作用→改善心功能调节血管张力→改善组织灌注调节血容量：掌握适合单病种的最适容量最适CVP→心肌最适初张→提高每博输出量调节内环境稳定：水/电解质稳定/酸碱平衡强调组织灌注观念：敏感指标/乳酸心脏术后当日内环境/体液调节减轻水负荷利尿消除水肿/减轻心肺负担成人糖水量当夜<500ml/儿童<250ml不主张用盐水/糖盐水补容以胶体为主血/血浆/蛋白/代血浆容量补足后量出为入纠正电解质紊乱低钙/低钾纠正高血糖保证足够尿量1-2ml/kg/h少尿或无尿腹透/血滤排除炎性介质/代谢产物心

4、脏术后次日液体平衡成人：40-50ml/kg/day儿童：60-80ml/kg/day婴幼儿：70-100ml/kg/day水肿：全身/肺→利尿/总出量>总入量视情况补充胶体：保证有效血容量手术早期单病种适宜容量值参考个体化治疗：心功能越差→对容量要求越高最佳血容量范围越窄→最佳CVP范围越窄简单先心病CVP6-8mmHgF4/PAACVP12-14mmHg共干/弓中断CVP6-8mmHg右心旁路Gleen/全腔CVP14-20mmHg搭桥/大血管CVP10-14mmHg换瓣CVP13-15mmHg单病种术后特点及处理要点换瓣内环境低钾心功能维护左心/右心/肺动脉高压CVP13-15mm

5、Hg单病种术后早期处理要点搭桥内环境/电解质保证舒张压保证冠脉灌注心电图有无缺血改变控制心率/血压→降低氧耗CVP10-14mmHg单病种术后早期处理要点大血管手术手术大/时间长易出现术后出血或大量的渗出→及时补充血或血浆保证有效血容量CVP：10-14mmHg深低温停循环注意：术后脑保护术后肾功能维护单病种术后早期处理要点简单先心病ASD/VSD/PDA心功能好/对容量要求不高CVP6-8mmHg手术时间短/还血不够/未完全复温相对容量欠：血压不低/舒张压低/乳酸轻度高处理：扩外周血管/适当补充容量单病种术后早期处理要点复杂先心病：肺低压紫绀型/右心系统病变代表：PS/TOF/PAA特

6、点：右心功能不全/舒张功能不全为主→对容量要求高：CVP12-14mmHg肺血管发育差异大/侧枝循环/ARDS处理：血管活性药容量平衡重症病例早期腹膜透析腹透ARDS处理单病种术后早期处理要点复杂先心病：肺高压型左心系统病变代表：共干/弓中断/弓缩窄复杂先心病：肺高压型左右心病变代表：TECD/TAPVC/DORV特点：术后肺动脉高压是影响预后的主要因素对容量要求不高CVP：8-10mmHg/10-14mmHg处理：肺高压综合处理原则镇静过度通气—PH7.45-7.5血管活性药NO单病种术后早期处理要点复杂先心病：三尖瓣闭锁/肺动脉闭锁右心旁路手术：Gleen/全腔特点：减状手术/右心系

7、统为非搏动性血流静脉系统直接连接肺动脉处理：补充胶体保证足够的循环血量CVP14-20mmHgV型体位→回心血量↑降低肺阻力：不设PEEP/NO/早脱机→静脉血顺利入肺血管活性药物常规剂量多巴胺/多巴酚丁胺常规2-8ug/kg/min极量15ug/kg/min肾上腺素常规0.02-0.2ug/kg/min极量1ug/kg/min去钾肾上腺素常规0.02-0.2ug/kg/min极量0.5ug/kg/min感染中毒性休克/过敏性休克血