影响药效的因素及合理用药原则--张勤勇

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1、影响药效的因素及合理用药原则云南省肿瘤医院药剂科昆明医学院第三附属医院药剂科张勤勇要求：1.了解影响药物作用的药物方面和机体方面的因素。2.掌握合理用药的原则。为了使药物在临床治疗中发挥最佳疗效，除了应掌握药物的适应症、不良反应、禁忌症等基本知识外，还必须充分认识到药效的产生会受到多种因素的影响。归纳起来分为药物和机体两个方面。教学目标：学时：1一．教材精要掌握：个体差异，遗传药理学，时间药理学，药物剂型，给药方式，协同作用，相加作用，拮抗作用，耐受性，依赖性，撤药症状。熟悉：影响药物作用的生理因素、精神因素、病理因素。了解：药物

2、治疗原则。第一节药物方面的因素一、剂量、剂型、制剂与给药途径药物的剂量是临床用药的一个最基本问题，剂量过小则疗效差甚至无效；剂量过大药效过于剧烈，甚至发生毒性反应，临床上药物一般采用常用量或治疗量，但也要因人而异，适当调整。同一药物可有不同剂型适用于不同给药途径的药物的吸收速度不同，一般规律：i.v.>吸入>i.m.>i.h.>舌下>直肠>p.o.>贴皮。二、给药时间与次数1.给药时间给药时间不同，也可使药物的作用和不良反应发生变化。如饭前空腹给药，因吸收快且充分，药效发生既快又好；而解热镇痛抗炎药阿司匹林等刺激性较强的药物，为了

3、避免对胃肠黏膜的直接损害，则需采用饭后服药。时间药理学（chronopharmacology）近年来，研究药物作用随时间周期变化的规律已积累了大量资料，并已形成药理学的一门分支学科——时间药理学给药时间的周期变化，也会影响药物的作用。例如：①氨茶碱早上给药，其血药浓度可高于其他给药时段。②地高辛上午10时给药，其血药浓度上升速度较慢，但时量曲线下面积（AUC）最大；而下午3时给药，其吸收速度加快，且峰浓度也高，提示地高辛宜上午给药，这样既可减少因峰浓度过高引起的毒性反应，也可保证其药效的持久性。③若下午给大鼠腹腔注射190mg/k

4、g镇静催眠药苯巴比妥，动物全部死亡；而午夜11时至凌晨1时给药，则动物全部存活，提示苯巴比妥对大鼠的毒性作用，会因给药时间不同而产生很大的差异。2.给药次数给药次数一般根据病情需要和药物的t1/2而定。t1/2是决定给药次数的重要药动学参数。t1/2短的药物，给药次数要相应增加，反之亦然。长期用药还应注意避免积蓄中毒的发生，特别是有肝、肾功能不全时，应注意减少给药次数和用量，毒性大的药物更应如此。第二节机体方面的因素一、年龄与性别不同年龄的患者，由于其许多生理功能，如体液和体重的比例、肝肾功能、内分泌功能、血浆蛋白总量、骨骼形成等

5、存在相当的差异，所以对药物的药动学和药效学均可产生明显影响。（一）儿童儿童的各器官组织正处于生长、发育阶段，年龄愈小，器官组织的发育愈不完全，特别是新生儿和早产儿，对药物的反应一般比较敏感，药物使用不当会造成器官组织的发育障碍，从而发生严重的不良反应，甚至导致后遗症，应特别注意。（二）老人世界卫生组织（WHO）规定65岁以上人群为老人，老人的器官组织及其功能随年龄增长呈现生理性衰退过程，如肝肾功能随年龄增长而自然衰退，故药物清除率也会逐年下降，各种药物的t1/2都会有不同程度的延长，所以用药时应特别注意。另外，老年人对许多药物反

6、应的敏感性会有增高现象，也应当留意。（三）性别性别不同对药物的效应一般无明显影响，但有些药物效应在性别不同的患者身上会有明显差异。如男性对醋氨酚（扑热息痛）及阿司匹林的清除率分别高于妇女40%及60%，故t1/2也会相应缩短，作用维持时间也会较妇女短。女性：还需特别注意妇女“三期”时的用药：①月经期不宜服用峻泻药和抗凝药，以免发生盆腔充血、月经增多和痛经等。②妊娠期应注意避免使用易引起流产、早产等的药物；还要注意某些药物可能会有致畸作用。目前认为胎儿在开始发育的最初3个月内，有丝分裂处于活跃阶段，胚胎发育分化快，最易受药物的影响。

7、因此，孕妇在妊娠的头三个月内，用药一定要有高度的警惕性。③哺乳期应慎用可通过乳汁进入婴幼儿体内，并可能影响婴幼儿发育的药物。另外，产前还应禁用阿司匹林及影响子宫平滑肌收缩的药物等。二、个体差异个体差异的定义:在通常情况下，多数患者对药物的反应基本相似。但有少数患者对药物的反应并不尽相同，即相同剂量的药物在不同个体，其血药浓度、作用及作用维持时间等并不相同，称为个体差异。如镇静催眠药苯巴比妥用于催眠，成人60～100mg有效，但有的人却需要150～200mg才见效，称为耐受性；有的患者30mg就产生明显疗效，称为高敏性。这些均属于药

8、物效应量的差异，其主要原因是患者的特异体质（idiosyncrasy）对药物处置的药动学差异造成的。所以，临床上必须因人而异地选择适当的剂量，并根据药效情况及时调整用量，称之为剂量个体化。特异体质：药物作用对有的人还会发生质的改变，如少数过敏体质的