心律失常的药物治疗策略

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1、抗心律失常药物使用原则与进展心血管内科罗勇讲座内容抗心律失常药物的使用原则常用的抗心律失常药物评价抗心律失常药物的联合应用新的抗心律失常药物一、抗心律失常药物使用原则导管室存在问题：1）有一定的适用范围2）受经济、技术条件等因素限制非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性心律失常的药物治疗地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法问题：AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗AAD存在致心律失常作用及其它副作用CAST试验心律失常药物治疗的困境—两难境地心梗后患

2、者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788抗心律失常药物电生理作用新的心律失常原有心律失常恶化治疗不治疗：症状明显，影响生活质量；病情恶化等副作用心律失常药物治疗的困境—两难境地心律失常的治疗目的1.缓解消除心律失常引起的症状2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍3.立即终止致命性心律失常4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（电重构，栓塞）有症状的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常心律失常的治疗适应症心律失常

3、的治疗方法1.病因治疗和消除诱因2.终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏）3.个体化的方案：良性（功能性）、潜在恶性（有害）、恶性（严重）二、常用抗心律失常药物评价抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞剂ⅠA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB类：如利多卡因、美西律（慢心律）ⅠC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ类：β受体阻滞剂Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特Ⅳ类：钙拮抗剂如维拉帕米、地尔硫卓钠通道阻滞剂增加死亡率-阻

4、滞剂减少死亡率胺碘酮不增加死亡率钙拮抗剂为中性结果*研究对象：主要为心梗后、心衰患者各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响各类抗心律失常药物的临床应用评价I类药：包括IA、IB、IC三个亚类对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。可安全地用于无明显器质心脏病的患者。I类抗心律失常药物普罗帕酮为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada

5、综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。I类抗心律失常药物利多卡因属ⅠB类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。在AMI患者中不推荐常规预防性应用下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂)通过阻滞β受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca++内流和K+外流)；有抗室颤和降低猝死作用，目

6、前已作为心梗后和心衰病人的基本用药；尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂)适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常；缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防；控制房颤的心室率，预防房颤复发；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；用于洋地黄过量引起的快速心率，长QT综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。Ⅲ类抗心律失常药物(钾复极电流阻滞剂)胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用适用于伴有器质性心

7、脏病的复杂室性心律失常，特别适用于有心功能不全者；可用于SCD的二级预防和植入ICD者减少放电次数。可用于房颤的复律和窦律的维持。但胺碘酮总的长期生存益处有争议，长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。Ⅲ类抗心律失常药物索他洛尔：索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，对预防房颤也有效，但致心律失常作用较强，没有明显的改善生存的作用。Ⅳ类抗心律失常药物(钙通道阻滞剂)维拉帕米和地尔硫卓终止阵发性室上速有效可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性

8、心律的维持部分有效用于终止触发活动引起的特发性室速和联律间期极短的TDP有效负性肌力作用弱于β受体阻滞剂，伴高血压、冠心病及合并轻中度心功能受损者可优先考虑使用，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤三、抗心律失常药物联合应用抗心律失常药物的联合治疗―降压、降糖、降脂治疗策略，强调联合用药―抗心律失常药物的联合治疗？初步观察，可能比单用有效的联合治疗建议：(缺乏系统、严格对照、大人群的长期研究)Ⅰb+Ⅰc，Ⅰc+Ⅱ，Ⅰb+Ⅲ，Ⅲ+Ⅱ，Ⅰa+Ⅰb，Ⅰa+Ⅰc通常情况下不推荐多