急诊心律失常药物治疗策略

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1、急诊心律失常药物治疗策略阜外心血管病医院朱俊心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流

2、动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。室颤/无脉搏室速的处理无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）室颤/无脉搏的室速CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscit

3、ationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间对患

4、者存活率的影响患者的入院存活率%在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliationDorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗利多卡因胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ALIVE流程图ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入

5、院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2004年ACC/AH

6、A急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence

7、.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.2005年AHA心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeor

8、aftershockdelivery,inaCPR–RHYTHMCHECK–CPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)–SHOCKsequence(repeated