循证医学案例实践

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1、循证医学的案例实践广医二院许博裳学习目标——通过典型案例分析，加深理解循证医学的概念，认识循证医学实践的过程。循证医学案例实践的来源病因与不良反应问题诊断问题治疗问题预后问题临床指南解读医学经济学问题解决临床问题卫生决策管理医疗、护理、实验检查、药物评价、等等医学教育、医疗资源分配等等确定问题检索文献、收集证据评价文献、找出最佳应用证据、指导临床后效评价、更正完善具备：循证医学观临床经验统计学知识基本步骤（五步法）一个循证医学实践典型案例符合循证医学的定义和特点具备循证医学实践的基本条件和方法循证医学的定义

2、和特点旧：——“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”新：——“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。一.循证医学的定义循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett：循证医学的三个关键特点临床研究证据及其质量是循证医学决策依据医生的临床实践是循证医学实践的基础病人是循证医学实践的组成部分循证医学实践的基本条件前提——政府的需要、支持

3、和宏观指导关键主体——证据、医生和患者设备与设施——信息系统、组织结构原动力——目的、定位、专业、坚持卫生部心血管疾病患者糖尿病早期干预行动计划主办单位：中华人民共和国卫生部医政司承办单位：中国医师协会协办单位：拜耳医药保健有限公司一个循证医学实践典型案例第一步：提出问题1.强化降糖血糖治疗是否减少患者心血管事件的发生率？2.早期干预治疗临床推广的可行性？“富贵病”和“可口可乐-殖民化”心血管疾病和糖尿病是21世纪威胁公共健康最大和最严重的疾病高血糖－心血管疾病多重危险因素控制的短板LowHDL-cHig

4、htrigHighLDL-cCentralobesitySmokingAgeFamilyhistoryDiabetes/IGT/IFGLowSESHypertensionSexStatisticalassociations0NASHSleepapnoea高血糖与心血管死亡密切相关DECODE研究19991太平洋和印度洋研究19992Funagata研究19993Whitehall,Paris和Helsinki研究19984糖尿病干预研究（DIS）19965Rancho–Bernardo研究19986餐后高血

5、糖檀香山心脏研究19877心血管死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999冠心病患者普遍合并高血糖约4/5冠心病患者合并糖代谢异常（n=3

6、,513）宗旨全面管理：探索心血管疾病危险因素包括高血糖、高血压、血脂代谢紊乱和吸烟的综合管理早期发现：在糖尿病高危人群中进行血糖筛查，早期发现糖代谢异常准确诊断：应用更准确的血糖状态诊断方法，减少心血管疾病患者糖代谢异常漏诊率及时干预：对心血管疾病合并高血糖的患者进行生活干预或药物干预，降低心血管疾病的发生风险第二步：检索文献、收集证据证据来源电子来源（数据库）行业协会学术交流各专业研讨会会议政府再教育项目关键词：心血管疾病强化降糖血糖早期干预第三步：评价文献、找出最佳详细阅读文献真实性评价，重要性评价，

7、适用性评价理性解读结果必要时进行系统评价ACCORD(N=10251)血糖干预与心血管收益的重要临床研究UGDP(N=600)1970UKPDS(N=5012)1998PROactive(N=5238)20051970199020002010RECORD(N=5447)2007ADVANCE(N=11140)VADT(N=1791)2008PioglitazoneRosiglitazoneDCCT(N=1441)1983治疗性问题的研究设计方案描述性研究病例对照研究队列研究前后对照研究、交叉试验随机对照研究

8、（RandomizedControlledTrial,RCT）是否有效避免偏差？抽样随机性样本量患者依从性向均数回归现象沾染和干预霍桑效应了解常用的统计指标防治效果指标ARR=EER-CER绝对危险度降低率RRR=(CER-EER)/CERABI=EER-CER绝对获益增加率RBI=(EER-CER)/CERNNT=1/ARR多减少1例不利结果需治疗的人数不利结果指标ARI=EER-CER绝对危险度增加率RRI=